강박장애 (obsessive-compulsive disorder, OCD) 개요
강박장애는 일단, 강박성 인격장애 (obsessive-compulsive personality disorder, OCPD)와 다릅니다.
강박장애는 불안장애에 속하고, 강박성 인격장애 (성격장애)는 인격장애에 속합니다.
* 일반인의 용어 오해 – 강박장애, 강박성 성격장애, 편집성 인격장애
결벽증이 있고, 정리정돈을 심하게 해야 하고, 줄을 똑바로 맞춰야 하는 등의 증상은 사실 강박장애가 아니고 강박성 인격장애 (성격장애)에 해당됩니다.
쉽게 생각하면, 강박장애가 강박성 인격장애보다 더 괴짜같고 이상하게 느껴집니다.
결벽증 성향을 흔히 일상생활에서 편집증이 있다고 표현하기도 하는데, 사실 이는 편집성 인격장애의 특성이 아니고 강박성 인격장애의 특성입니다.
참고로 편집성 인격장애는 한마디로 하면 의심을 하는 것입니다.
각각의 질환에 대한 자세한 내용은 각각의 글 참조 바랍니다. (각각 클릭하면 이동)
강박장애는 의지의 간섭을 벗어나서 특정한 생각이나 행동을 반복하는 상태입니다.
이러한 생각을 강박사고 (obsession)라고 하고, 행동은 강박행동 (compulsion)이라고 합니다.
강박증으로 내재한 불안은 조절되지만 이 강박행동을 중지하면 불안증상이 다시 나타나므로 불합리한 줄 알면서도 반복할 수밖에 없습니다.
정상인에게도 다소간 강박증세가 있을 수 있으나, 그 정도가 심하여 고통이 생기고 일상생활이나 사회생활 또는 대인관계에 지장을 일으키는 경우에만 강박장애로 진단할 수 있습니다.
환자는 강박사고나 강박행동 중 하나만 나타나기도 하지만 둘 다 보이는 경우가 훨씬 많습니다.
강박행동을 못하게 억제하면 불안이 증가합니다.
예전에는 강박장애는 드물고 치료가 어렵다고 알려져 왔지만, 요즘에는 강박장애는 흔하고 치료할 수 있다는 견해가 나오고 있습니다.
강박장애 (obsessive-compulsive disorder, OCD) 빈도, 역학
강박장애는 일반인구 중 유병률이 2.5% 정도로 드문 장애가 아닙니다.
발병 시기는 사춘기에서 성인 초기이며 성인일 때 처음 발견되는 경우도 있습니다.
남녀 비율은 비슷합니다.
환자들은 대개 학력이나 지능이 오히려 높은 편입니다.
유전성 및 가족성 발병 경향을 보입니다.
주요우울증이나 사회공포증 등 정신과 질환이 공존하는 경우가 많습니다.
강박장애 원인
* 생물학적 원인
유전적 연구에 의하면 강박장애 환자의 일차 가족 중 강박장애 유병률이 35%임에 비추어 유전적 요인이 있다고 생각되고 있습니다.
이는 일란성 쌍둥이의 일치율이 이란성 쌍둥이에서의 일치율보다 높다는 점으로도 뒷받침되고 있습니다.
생화학적으로 시냅스에서 세로토닌 재흡수 차단작용을 하는 clomipramine, fluoxetine, fluvoxamine 등 항우울제에 의해 강박 증상이 감소하는 사실에 비추어 강박장애가 세로토닌 감소 혹은 조절 장애 때문이라는 가설이 제시되고 있습니다.
이를 강박장애의 세로토닌 가설이라고 합니다.
이는 다시 세로토닌 수용체 감수성의 변화 혹은 증가가 원인이라는 가설로 발전하고 있습니다.
강박증 환자의 과거력에 출산 시 두부외상, 측두엽 간질, 뇌염, 무도병 등이 많았던 사실에 근거하여 뇌기능장애가 원인으로 추측되고 있습니다.
이는 PET 검사에서 뇌의 전두엽, 특히 좌측 눈확이랑이나 기저신경절, 특히 미상핵에 대사기능이 증가되어 있다는 사실로 뒷받침되고 있습니다.
또한 대상회 (cingulate gyrus)의 장애가 강박장애와 관련이 있다는 증거가 있고, 이 장애가 좌측반구의 장애라는 가설도 제시되었습니다.
최근에는 강박장애가 눈확이마겉질, 변연계, 기저신경절로 이어지는 신경회로와 관련이 있다고 보고 있습니다.
수면뇌파 소견은 우울증에서와 유사하여 비특이적 이상과 REM 잠복기 감소 소견이 발견됩니다.
또한 우울증 환자와 비슷하게 dexamethasone suppression test (DST)에 양성반응을 보이거나, clonidine에 의한 성장호르몬 감소를 보이기도 합니다.
강박장애 환자 중에 우울증이 많다는 사실과 수면 양상 내지 DST 양성반응 정도 등이 유사한 점 등 강박장애가 우울증과 관련이 있다는 증거가 많이 있습니다.
* 정신사회적 원인
우선 강박장애는 병전 강박성 인격장애와는 뚜렷한 관련이 없는 것으로 알려져 있습니다.
정신역동적으로 강박장애는 불안에 대한 다음 3가지 방어기제에 의해 발생합니다.
- 고립 (isolation)
- 취소 (undoing)
- 반동 형성 (reaction formation)
관련된 충동과 불안 등의 감정은 고립 및 억압되고, 감정 없는 사고만 의식화됩니다.
그러나 계속 의식화되려는 충동과 감정은 취소에 의해 더욱 방어되는데, 그 결과 강박행동이 출현합니다.
반동형성에 의해 충동이나 감정에 반대되는 강박장애 환자 특유의 과장적인 태도나 성격 성향이 형성됩니다.
강박장애 환자에게서 흔히 보이는 공격성 (aggression)과 청결벽 (cleanliness) 등은 성장과정 중 남근기적 갈등에 의한 항문성-가학성 시기로의 퇴행과 관련된다고 생각됩니다.
이 때 양가성 (ambivalence)과 마술적 사고 (magical thinking)가 형성됩니다.
따라서 강박장애 환자는 대상에 대해 사랑과 미움을 동시에 갖는 수가 많으며, 이로써 doing-undoing 양상과 심각한 반복적인 의심이 나타납니다.
마술적 사고는 퇴행의 결과인데 전능감 등 유아적 사고방식을 나타낸 것으로 공격성의 충동이 여기에 실려 있습니다.
이러한 강박장애에 대한 설명은 프로이드의 rat man의 분석에서 잘 기술되어 있습니다.
학습이론에 의하면 원래 무해한 강박사고가 불안을 야기하는 비조건화 자극과 관련됨에 따라 불안을 일으킨다는 것입니다.
즉 강박사고는 조건화된 자극입니다.
반면 강박행동은 강박사고와 관련된 불안이 어떤 특정 행동에 의해 경감됨을 발견함으로써 그 행동이 반복되고 강화된 결과라는 것입니다.
강박장애 증상, 특징, 임상양상
임상적으로 다양한 증상이 나타나는데, 공통점은 다음과 같습니다.
1) 어떤 하나의 생각이나 충동이 지속적으로 완고하게 의식으로 침범하듯이 나타납니다.
2) 이때 불안이나 두려움이 동반되며 이를 막기 위한 수단을 취하게 합니다.
3) 강박사고나 행동은 개인 경험이나 자아에 대해 낯선 것 (ego alien) 내지 외부자 (foreign) 입니다.
4) 증상이 아무리 심해도 환자 자신에게 이는 어리석고 불합리한 것으로 인식됩니다.
5) 환자는 강박증상에 저항하려 합니다.
반복적인 사고와 반복적인 행동의 2가지 증상이 동시에 나타나는 경우가 많습니다.
흔한 증상들은 다음과 같습니다.
1) 오염되었다고 생각하여 손을 씻는 행동
2) 위험 또는 폭력에 관련하여 병적 의심 (pathological doubt)이 들어 확인하는 행동
3) 강박행동 없는 단순한 강박사고로서 대개 성적, 공격적 행동에 대한 생각
4) 대칭성; 만사가 대칭적이거나 세밀해야 된다고 요구하는 것
이에 따라 강박적 느림으로 인해 이상행동을 정확히 하기 위해 미적대고 꾸물대며 느리게 수행하는 경향을 보입니다.
기타 죽음이나 삶의 가치 및 우주관 등 해결될 수 없는 관념 또는 종교적 강박사고에 대한 되풀이되는 생각 (반추, rumination)이나 쓸데없는 줄 알면서도 자질구레한 걱정을 되풀이하는 강박사고도 있습니다.
강박행위는 그 근저에 강박적 사고가 도사리고 있으나 우선 행동으로 나타난 경우인데, 손 씻기, 물건 정돈하기, 자물쇠나 수도꼭지 잠근 후 확인하기, 셈 하기, 책의 읽은 부분을 다시 읽기, 시험답안지 재확인 등을 몇 번씩 되풀이하는 것 등입니다.
강박적으로 머리털을 뽑는 발모광 (trichotillomania)이나 손톱 물어뜯기 등도 강박행동에 속합니다.
어떤 일을 시작하기 전에 의식적으로 특정 수를 세거나 머리를 긁적거리는 행위를 반복하는 것을 의식적 강박행위라고 합니다.
이와 같은 강박적인 상태가 진행되면 자기가 행한 일에 자신이 없고 확실하게 했는지가 의심스러워 확인행위를 하기도 하는데 이를 강박적 의심증이라고 합니다.
때로는 우울이나 불안증이 공존하며, 일시적으로 관계망상이나 지각장애를 보일 수도 있습니다.
강박장애 진단기준
강박적 사고나 행동이 사회생활이나 개인 역할에 지장을 초래할 정도여서 환자 자신이 강박행위에 대한 불합리성을 인정하면서도 이를 중단하지 못해 괴로워할 때 진단됩니다.
강박장애 DSM-IV-TR 진단기준
1. 강박사고나 강박행동이 있다.
강박사고는 1), 2), 3), 4)로 정의된다.
1) 이 장애가 있는 동안 때로 침입되고 부적절한 것으로 경험되고 현저한 불안과 고통을 일으키는 반복되고 지속되는 사고, 충동 또는 영상
2) 이러한 사고, 충동, 영상은 실제 삶의 문제들에 관한 과도한 걱정만은 아니다.
3) 개인은 이러한 사고, 충동 또는 영상을 무시하거나 억제하려고 시도하거나 혹은 다른 사고나 행동으로 중화하려고 한다.
4) 개인은 강박적 사고, 충동 또는 영상이 사고주입처럼 외부에서 주어지는 것이 아니고 자기 마음의 산물임을 안다.
강박행동은 1), 2)로 정의된다.
1) 강박사고에 대한 반응으로 또는 엄격히 지켜야만 할 것 같다고 느껴 반복하는 행동에 손 씻기, 헤아리기, 검토하기 또는 정신적인 활동 (기도하기, 수 세기, 단어를 조용하게 반복하기)
2) 이 행동이나 정신적인 활동은 고통을 줄이거나 두려운 사건이나 상황을 방지하는 데 목적이 있다.
그러나 이 행동과 정신적인 활동은 중화시키거나 막기 위해 고안된 실제적인 방법과는 연관이 없거나 그에 비해 명백히 과도하다.
2. 이 장애의 경과 중 어느 시점에, 개인은 강박사고나 강박행동이 과도하거나 비이성적이라는 것을 알고 있다. (어린이의 경우에는 적용되지 않는다.)
3. 강박적 사고나 행동은 현저한 고통을 주고, 시간을 소모하거나 (하루 1시간 이상 씀), 개인의 정상적 일상생활, 직업적 (혹은 학문적인) 기능, 일상적 사회생활이나 관계에 명백한 장애를 준다.
4. 또 다른 axis I 의 장애가 존재하는 경우 강박사고 또는 강박행동의 내용은 그것에 제한되어 있지 않다.
(예: 식사장에서 보이는 음식에 대한 집착, 발모광에서의 머리카락 뽑기, 신체변형장애에서의 외모에 대한 관심, 물질사용장애에서의 약물에 대한 집착, 건강염려증에서의 병에 대한 집착, 성도착증에서의 성적인 충동, 환상에 집착, 주요우울증에서의 죄책감의 되뇌임)
5. 이 장애는 약물남용이나 처방 같은 물질 또는 일반적 의학적 상태에 의한 직접적인 생리적 영향에 의한 것이 아니다.
* 현 삽화의 대부분 시간 동안 강박사고, 강박행동이 과도하거나 비이성적이라고 깨닫지 못하는 경우에는 ‘병식이 없는 경우’라고 명시한다.
강박장애와 감별해야 하는 질환 (감별진단)
강박성 인격장애 (성격장애)는 지나친 정리정돈, 시간엄수, 인색함, 완고한 고집, 현학적 태도, 자기 생각대로 안 될 때 지나치게 화내기 등이 특징인데, 자신에게는 큰 불안이 되나 주위 사람에게 불편스럽지 않은 정도를 두고 말합니다.
기타 주요우울증, 정신분열병, 공포장애, 건강염려증, 신체변형장애, 충동조절장애 (절도광 등), 강박성 인격장애 및 Tourette (뚜렛) 장애 등 틱장애, 측두엽 간질, 뇌 외상, 뇌염후 합병증 등 기질성 정신장애 등과 감별해야 합니다.
강박장애 (obsessive-compulsive disorder, OCD)의 경과와 예후
발병은 보통 급성이며 심리적 유발요인이 있는 수가 많습니다.
발병해도 곧 정신과 치료를 받지 않고 대개 5~10년 만에 병원을 찾습니다.
만성적으로 되기 쉽고 유동적이며 다른 불안장애보다 경과가 나쁜 편입니다.
적절한 치료혜택이 없으면 강박증세가 차차 악화되거나 우울증을 동반하게 되고 때로는 정신분열병으로 이행되기도 합니다.
치료 후 약 25%는 매우 호전되며, 45%는 약간 호전되고, 30%는 악화됩니다.
강박장애 예후가 좋은 조건은 다음과 같습니다.
- 강박행동보다 강박사고가 주 증상인 경우
- 병전 사회, 직업적 적응이 좋았던 경우
- 유발인자가 있는 경우
- 증상이 삽화적인 경우
강박장애 예후가 나쁜 경우는 다음과 같습니다.
- 강박행위가 심한 경우
- 소아기에 발병한 경우
- 강박행위가 괴이한 경우
- 입원해야 할 정도인 경우
- 우울증이 동반된 경우
- 망상적 믿음이 있는 경우
- 과대평가된 사고가 있는 경우
강박사고의 내용은 예후와 상관이 없습니다.
강박장애 치료
치료 지침을 세울 때, 환자의 상태나 의향과 치료자의 목적을 서로 잘 의논해야 합니다.
이때 단기간에 완치된다는 경솔한 보장은 금물이며, 될 수 있는 대로 현실 속에 적응하며 일도 하면서 치료하도록 계획하는 것이 좋습니다.
의사는 대화 시 환자의 강박적인 질문에 말려들지 말아야 하며 의사도 확인하는 식의 대화를 피해야 합니다.
필요에 따라서는 증상이 극심하여 입원치료와 전기충격요법이 권장될 때도 있습니다.
대체로 약물치료와 행동치료 또는 그 병용이 가장 효과적입니다.
* 강박장애 약물치료
선택적 세로토닌 재흡수 차단제 (selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)
- fluoxetine, sertraline, paroxetine, fluvoxamine
이들 약제는 항강박 효과가 있습니다.
삼환계 항우울제 (tricyclic antidepressant, TCA) 중 하나인 clomipramine도 효과적이라고 알려져 있습니다.
4~6주가 지나야 효과가 나타나고 8~16주 치료에 최대효과가 나타납니다.
이들 약물의 효과로 증상 자체는 소실되더라도 투여를 중단하면 재발하기 쉽기 때문에 장기 투약이 필요합니다.
효과가 충분하지 않으면 lithium으로 강화할 수 있습니다.
그 밖에 buspirone, trazodone, fenfluramine, clonazepam, pimozide, haloperidol을 추가하거나 MAO억제제 (phenelzine)를 사용해볼 수도 있습니다.
항우울제인 venlafiaxine이 효과가 있다는 보고가 있습니다.
약물치료를 행동치료와 병행하면 효과가 가장 좋습니다.
불안과 우울이 동반될 때는 이에 해당되는 약물을 병용하는 것이 좋습니다.
* 강박장애 정신사회적 치료
정신치료는 최근 사용되는 빈도가 줄어들고 있으나 사용한다면 지지적이거나 분석적 정신치료를 시도합니다.
분석적 정신치료는 장기간을 요하며 경비도 많이 드는 데다 환자의 병전 인격 자체를 치료하기가 극히 어렵습니다.
그러나 비록 강박증에 시달리지만 직장이 있고 대인관계를 유지하며, 교육수준이 비교적 높고, 감정표현이 잘 되면서 자기 문제에 대한 통찰력이 있을 때, 그리고 환경 여건으로 인한 증상의 악 화와 불안이나 우울을 인정하여 극복하려는 의지가 있을 때에는 효과를 기대할 수도 있습니다.
치료 거부나 약물 거부에 대해서는 역동적 접근을 필요로 합니다.
행동치료로 노출 및 반응차단이 주로 사용되며, 탈감작, 사고중단, 홍수법, 내폭요법, 혐오조건화 등이 효과가 있습니다.
가족치료는 부부나 가족들에게 도움이 됩니다.
전기경련요법 (electric convulsive therapy, ECT)이 도움이 되기도 합니다.
* 강박장애 기타 치료방법
이상의 치료에 효과가 없는 환자에게는 정신외과적 수술, 즉 대상회절제술 (cingulectomy)을 시행할 수 있으며, 25% 정도에서 효과가 있습니다.
부작용으로 경련이 나타날 수 있습니다.
이 외에 양측내측전두엽절제술 (bimedial frontal leukotomy)을 통해 시상과 전두피질의 연결을 끊기도 합니다.
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소개, 목차 인격장애 (성격장애), 충동조절장애, 해리장애, 소아 정신과
등 불안장애
'의학 > 정신과(정신건강의학)' 카테고리의 다른 글
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