공황장애 (panic disorder), 광장공포증 (agoraphobia) 진단기준, 치료 (약물, 정신치료)

공황발작 (panic attack), 공황장애 (panic disorder), 광장공포증 (agoraphobia) 관련 내용은 많아서, 이전 글에서 이어집니다.

이전 글에서는 증상, 원인, 이론적인 내용에 대해 주로 다루었습니다.

이번 글에서는 진단 기준과 치료에 대해서 다룹니다.

공황발작, 공황장애, 광장공포증 진단

DSM-III에서와 달리 DSM-IV에서는 공황장애와 공황발작에 대한 진단기준을 분리해 놓았습니다.

공황발작은 공황장애 이외에도 여러 가지 정신장애, 특히 특정공포증, 사회공포증, 외상 후 스트레스 장애 (PTSD) 등에서도 생길 수 있기 때문입니다.

공황장애 관련 진단 기준은 특이하게, 2가지의 상태 (증상)와 3가지의 진단명에 대한 기준이 있습니다.

* 2가지 상태 (증상): 공황발작, 광장공포증

* 3가지 진단명

1) 광장공포증을 동반하지 않는 공황장애

2)광장공포증을 동반하는 공황장애

3)공황장애의 병력이 없는 광장공포증

공황발작 DSM-IV-TR 진단기준

* 공황발작은 진단코드를 붙일 수 있는 진단명이 아니다.

공황발작이 일어나는 특정 질환에 코드를 붙여야 한다. (광장공포증을 동반하는 공황장애 등)

1. 심한 공포나 불편을 수반하는 뚜렷이 구별된 기간 동안 다음 증상 중 적어도 4개 이상이 갑자기 생겨서 10분 내에 최고조에 이른다.

(1) 심계항진, 가슴이 심하게 두근거림, 심장박동이 빨라짐

(2) 땀을 흘림

(3) 몸의 떨림 또는 흔들거림

(4) 숨이 막히는 느낌이나 숨이 답답한 느낌

(5) 질식감

(6) 흉통 또는 흉부 불쾌감

(7) 오심 (메스꺼움) 또는 복부 불쾌감

(8) 현기증, 비틀거리는 느낌, 어지럼, 기절할 것 같은 느낌

(9) 비현실감 (비현실적인 느낌), 이인증 (자신으로부터 분리된 듯한 느낌)

(10) 통제력을 잃거나 미칠 것 같은 두려움

(11) 죽을 것 같은 두려움

(12) 지각이상 (둔하거나 따금거라는 느낌)

(13) 오한 또는 열감

광장공포증 DSM-IV-TR 진단기준

 

* 광장공포증은 진단코드를 분일 수 있는 진단명이 아니다.

광장공포증이 일어나는 특정 진단에 코드를 붙여야 한다. (광장공포증을 동반하는 공항장애 또는 공황장애의 병력이 없는 광장공포증)

1. 탈출이 어렵거나 난처한 장소, 또는 예측할 수 없이 나타나거나 상황에 의해 나타나는 공황발작이나 유사한 증상이 생길 경우 도움을 받을 수 없는 장소나 상황에 있게 되는 것에 대한 불안이 있다.

광장공포증은 전형적으로 특정적인 상황군을 포함한다.

집 밖에 혼자 있는 것, 군중 속에 있거나 줄을 서 있는 것, 다리 위에 있는 것, 버스, 기차, 자동차를 타고 여행하는 것 등이 전형적인 상황이다.

* 회피하는 행동이 하나 또는 단지 몇 개의 구체적인 상황에만 국한될 때는 특정공포증으로, 회피가 사회적인 상황에만 국한된 때는 사회공포증 진단을 고려해야 한다.

2. 이러한 상황을 회피하거나 (예를 들어 여행을 가지 않는 등), 현저한 고통을 느끼면서 또는 공황발작이나 공황발작과 유사한 증상이 나타날까봐 불안해 하면서 이런 상황을 인내한다.

혹은 동반자를 필요로 하기도 한다.

3. 불안이나 공포 회피반응이 사회공포증, 특정공포증, 강박장애, 외상 후 스트레스장애 (PTSD), 이별불안장애 등의 다른 정신질환으로 더 잘 설명되어서는 안 된다.

이하는 그 예시이다.

사회공포증: 당황하게 될 것을 두려워하여 단지 사회적인 상황을 회피한다.

특정공포증: 회피가 승강기 등의 단일 상황에 국한된다.

강박장애: 오염에 대한 강박사고가 있는 사람이 더러운 것을 회피하는 경우.

외상 후 스트레스 장애 (PTSD): 심한 스트레스 요인과 관련된 자극을 회피한다.

이별불안장애: 집이나 친척을 떠나는 것을 회피한다.

(Cf. 분리불안장애 관련 글)

  

광장공포증을 동반하지 않는 공황장애 DSM-IV-TR 진단기준

 

1. (1)과 (2)를 모두 만족해야 한다.

(1) 반복되는 예측불허의 공황발작

(2) 적어도 한 번 이상의 발작 후에, 적어도 1개월 이상의 기간 동안 다음 중의 하나 이상이 뒤따른다.

(a) 발작이 다시 올 것에 대한 지속적인 걱정

(b) 발작의 영향이나 결과에 대한 걱정 (통제력 상실, 심장마비, 미치는 것 등)

(c) 발작과 관련된 현저한 행동의 변화

2. 광장공포증이 없다.

3. 공황발작이 약물남용, 투약 등 물질이나 갑상선기능항진증 등 일반적 의학적 상태의 직접적인 생리적 영향에 의한 것이 아니다.

4. 공황발작이 사회공포증, 특정공포증, 강박장애, 외상 후 스트레스장애 (PTSD), 이별불안장애 등의 다른 정신질환으로 더 잘 설명되어서는 안 된다.

광장공포증을 동반하는 공황장애 DSM-IV-TR 진단기준

 

1. (1), (2)를 모두 만족해야 한다.

(1) 반복되는 예측불허의 공황발작

(2) 적어도 한 번 이상의 발작 후에, 적어도 1개월 이상의 기간 동안 다음 중의 하나 이상이 뒤따른다.

(a) 발작이 다시 올 것에 대한 지속적인 걱정

(b) 발작의 영향이나 결과에 대한 걱정 (통제력 상실, 심장마비, 미치는 것 등)

(c) 발작과 관련된 현저한 행동의 변화

2. 광장공포증이 있다.

3. 공황발작이 물질 (약물 남용, 투약)이나 일반적 의학적 상태의 직집적인 생리적 영향에 의한 것이 아니다.

4. 공황발작이 다른 정신질환으로 더 잘 설명되어서는 안 된다. (사회공포증, 특정공포증, 강박장애, 외상 후 스트레스장애 (PTSD), 이별불안장애 등)

공황장애의 병력이 없는 광장공포증 DSM-IV-TR 진단기준

 

1. 광장공포증이 있고, 이것은 공황발작 같은 증상 (어지럼, 설사 등)의 발생에 대한 공포와 관련되어 있다.

2. 공황장애의 진단기준을 만족시킨 적이 없다.

3. 공황발작이 물질이나 일반적 의학적 상태의 직접적인 생리적 영향에 의한 것이 아니다.

4. 관련된 일반적 의학적 상태가 있을 때는, ‘1’에서 설명된 공포가 그 상태에서 일상적으로 연관되는 공포의 양보다 과도하다.

공황발작은 특유의 증상으로 진단이 어렵지는 않습니다.

한편 생명이 위협당하거나, 신체적 원인이 있거나, 쇠약이나 질환이 원인일 때는 공황장애로 진단하기는 어렵습니다.

(예외적으로 승모판 탈출이 원인이 될 때는 공황장애를 진단할 수 있습니다.)

진단에 제외기준이 없습니다.

즉 우울증, 정신분열병 (조현병) 등 다른 정신질환이 있을 때 공황장애가 동반된다면 axis 1에 같이 진단합니다.

광장공포증이 동반된 때도 그의 같이 진단합니다.

공황장애, 광장공포증과 감별해야 하는 질환 (감별진단)

꾀병, 인위성 장애, 건강염려증, 이인성 장애, 사회공포증, 특정공포증 등과 감별해야 합니다.

주요우울장애 (우울증), 정신분열병 (조현병), 편집성 인격장애 (성격장애), 회피성 성격장애 (인격장애), 의존성 인격장애와도 감별해야 합니다.

감별할 신체질환 중 중요한 것은 심근경색, 갑상선기능항진증, 갈색세포종, 저혈당증, 약물중독 등입니다.

주로 맥박이 빨리 뛰고 가슴이 두근거리는 심계항진 증상과 관련하여 감별해야 합니다.

공황장애 (panic disorder), 광장공포증 (agoraphobia)의 경과와 예후

공황장애는 대개 청년기에 나타나는 만성 장애입니다.

증상의 빈도와 심한 정도는 일정하지 않습니다.

환자 중 35%는 결국 회복하지만 50%는 생활에 유의미한 지장을 주지 않을 정도의 경도 증상을 보이고, 15%는 유의한 증상을 가진 채 만성화됩니다.

만성화되면 60%에서 우울증이 동반되고 자살의 우려도 있습니다.

약 30%에서는 알코올과 약물을 남용합니다.

강박장애, 건강염려증이 동반되기도 합니다.

커피 (카페인) 과다복용은 공황 증상을 악화시킵니다.

공황장애를 고백하고 호전되고 있는 연예인들은 한결같이 커피를 끊었었다고 말합니다.

대개 광장공포증은 공황 증상이 호전하면 같이 호전됩니다.

공황장애가 없는 광장공포증은 예후가 나쁩니다.

병전 성격이 좋거나 증상 기간이 짧을수록 예후가 좋습니다.

  

공황장애, 광장공포증 치료

가장 효과적인 치료로 알려진 것은 약물치료와 인지행동치료입니다.

우선 철저한 진찰과 검사를 시행하여 신체장애를 확인합니다.

병의 개념과 발작 증상에 대해 정확히 설명하여 그에 대해 정확히 알게 하는 것이 매우 중요합니다.

정신과 의사는 진지하고 성실하며 위엄 있는 태도로 의사-환자 관계를 확립해야 합니다.

예기불안에 대해서도 정확히 교육해야 합니다.

* 공황장애, 광장공포증 약물치료

급성 발작 시기에는 benzodiazepine (벤조디아제핀) 계열의 항불안제를 정맥주사 또는 근육주사합니다. (경구 복용보다 흡수 속도가 빠름)

공황장애의 주된 약물 치료는 다음과 같습니다.

- 삼환계 항우울제 (tricyclic antidepressant (TCA); imipramine, clomipramine 등)

- MAO 억제제 (monoamine oxidase inhibitor; phenelzine)

- 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 (selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI; fluoxetine, sertraline, paroxetine)

- Benzodiazepine (벤조디아제핀) 계열 (alprazolam, clonazepam, Iorazepam)

이외에 venlafaxine 등을 부가적으로 사용할 수 있습니다.

Propranolol이나 기타 beta-adrenergic receptor antagonist (베타차단제)도 시도해 볼 수 있으나 효과는 별로 없다고 합니다.

Buspirone도 효과가 뚜렷하지 않습니다.

대개 약물 투여 2~4주 만에 효과가 나타납니다.

회복 후에도 8~12개월간 약물치료를 유지하는 것이 좋으며 그 이후에 서서히 감량합니다.

증상을 빨리 조절할 필요가 있을 때는 SSRI와 함께 benzodiazepine을 단기간 사용한 후 benzodiazepine을 점차 감량해야 합니다.

공황장애가 우울증과 같이 있을 때는 paroxetine 등의 SSRI를 소량부터 사용합니다.

진정 효과가 심한 경우에는 fluoxetine으로 변경합니다.

예기불안에는 benzodiazepine을 단기간 사용합니다.

예기불안에는 imipramine, phenelzine 등은 효과가 적습니다.

* 공황장애 정신사회적 치료

정신치료적 방법으로 환자 상태에 따라 분석적 내지 지지적 치료, 가족치료, 행동치료, 인지치료 등이 단독으로 또는 약물치료와 같이 종합적으로 사용됩니다.

통찰 정신치료 시에는 환자가 불안의 무의식적 의미, 회피행동의 상징성, 억압, 이차이득에 대해 이해하도록 초점을 맞춥니다.

가족을 위한 지지와 교육도 필요합니다.

행동치료를 할 때는 실제노출 기법을 사용합니다.

즉 환자가 일상생활 중 덜 무서워하는 자극에서부터 보다 무서워하는 자극으로 점자 노출을 변화시켜 나갑니다.

이완, 과호흡 통제를 위한 호흡훈련, 상호 억제법도 사용할 수 있습니다.

광장공포증에 대해서는 행동치료가 효과적입니다.

인지치료는 환자가 가지고 있는 불안이 계속 일어나게 만드는 비적응적인 사고 내용을 찾아내 그러한 잘못된 관념이나 지식을 수정하여, 적응적인 사고로 대치해주는 것입니다.

예를 들어, 사소한 신체변화를 공황장애와 연관시키지 않도록 합니다.

병의 원인, 증상, 치료에 대해 설명함으로써 공황발작 증상이 어차피 일정 시간 내에 끝난다는 것과 생명에 전혀 위협이 되지 않음을 인식시키는 것입니다.

[정신과 관련 글, 불안장애 관련 글 모음]

소개, 목차	정신과 질환 전체 (목차) 인격장애 (성격장애), 충동조절장애, 해리장애, 소아 정신과 등
불안장애	불안장애 총론
	외상 후 스트레스 장애 (PTSD)
	강박장애
	공포증
	공황장애, 광장공포증 (1) (원인, 증상)
	공황장애, 광장공포증 (2) (진단, 치료)
	Cf. 공황장애 연예인
	범불안장애