공포증 (phobia, 포비아) – 사회공포증, 특정공포증

공포증 (phobia, 포비아) 개요

공포증은 특정한 대상이나 행동, 상황에 처했을 때 비현실적인 두려움과 불안이 생겨서 이를 극복하지 못하고 그 대상이나 상황을 피해버리는 장애입니다.

정상적인 공포는 비록 두려움과 회피반응이 개인적 고통을 주지만, 일상생활이나 사회적 기능에 지장을 초래하지 않는 경우입니다.

DSM 진단체계에서 공포증은 사회공포증 (social phobia)과 특정공포증 (specific phobia)으로 나뉩니다.

특정한 대인관계나 사회적 상황에서 남을 의식하여 불안이 생기는 것을 사회적 불안이라고 합니다.

특정한 일을 수행할 때 긴장과 더불어 이를 쳐다보는 사람들을 의식하여 생기는 불안을 수행불안이라고 합니다.

인간이면 어느 정도의 사회적 불안이나 수행불안은 있기 마련입니다.

그러나 그 정도가 심해서 남 앞에 나서는 상황을 계속 회피하고, 이 같은 처지에 당면할 것으로 예상될 때 심한 예기불안을 가지게 되며 일상생활에 적지 않게 지장을 받게 되는 경우를 사회공포증이라고 합니다.

ICD-10 진단체계에서는 분류가 조금 다른데, 공포증이 아니라 공포성 불안장애라고 하며, 다음과 같은 질환이 속합니다.

1) 광장공포증

2) 사회공포증

3) 특정 공포증

4) 기타 공포증

5) 불특정 공포성 불안장애

공포증 빈도, 역학

공포증은 흔한 정신질환이지만 많은 공포증 환자들이 치료를 받으러 오지 않거나 잘못된 진단을 받게 되는 경우가 많습니다.

특정공포증의 평생유병률은 11%이며, 여성에게 2배 많고 10대에 많습니다.

특정공포증은 사회공포증보다 더 흔하며 여성에 많고 남자에서는 물질관련장애 다음으로 흔한 정신질환입니다.

사회공포증의 평생유병률은 약 8%이며 남녀 비율이 비슷하고 대개 10대에 발병합니다.

공포증 (phobia, 포비아) 원인

* 특정공포증 원인

생물학적 원인은 알려져 있지 않습니다.

피, 주사, 외상 등에 대한 특정공포증은 유전적 요인이 제시되고 있기는 하지만 확정적이진 않습니다.

유전 체질이론에서 공포증의 소인을 가지고 태어난 사람이 만성적 환경적 스트레스가 잦을 때 공포증이 발병한다고 합니다.

공포증이 잘 생기는 체질을 가진 사람에서는 낯선 상황에 처했을 때 행동억제가 나타납니다.

위에서 말하는 스트레스는 대개 부모의 죽음, 부모와의 이별, 형들의 모독이나 비관, 가족 내 폭력 등입니다.

생물학적으로 피, 주사, 외상에 대한 공포증을 가진 사람은 특별히 강한 vasovagal reflex를 유전적으로 가지고 있다고 합니다.

프로이드는 공포증에 대하여 다음과 같이 이야기했습니다.

오이디푸스 콤플렉스와 거세공포, 근친상간에 대한 불안, 기타 성적 흥분에 따르는 갈등이 불안을 초래하며, 이때 불안은 그러한 용납되지 않는 무의식적 갈등에 대한 경고라고 했습니다.

이 불안이 방어기제의 하나인 억압으로 해결되지 않으면, 전치에 의해 다른 외부 대상에게 옮겨져 그에 대해 공포를 가지게 된다는 것입니다.

이때 갈등의 내용과 공포대상 간에 직접적인 연상 내지 상징적 관련이 있습니다.

그리고 새로운 공포 대상은 환자가 피할 수 있는 것입니다.

즉 상징화와 회피의 방어기제가 보조적으로 사용됩니다.

이 이론은 고전적 증례보고, 즉 아버지 대신 말을 두려워하게 된 5세 소아의 정신분석을 통해 제시되었습니다.

현재는 성적 갈등뿐 아니라 광장공포증에서 이별불안, 적면공포증에서 수치나 초자아 불안 같은 다른 불안도 원인으로 생각하고 있습니다.

부정으로 공포를 감추고 그 대상에 직면하고 극복하려는 행동이 나타날 수가 있는데 이를 역공포적 태도라고 합니다.

예를 들어 위험한 스포츠, 바위 타기, 고공낙하 등입니다.

이때 방어기제는 공격자와의 동일시입니다.

행동이론에서는 쥐와 토끼를 무서워한 경우에서 제시된 바와 같이 공포증이 조건화 반응으로 나타난다고 봅니다.

공포를 일으키는 자극과 무해한 중립적 자극을 동시에 반복적으로 가하면, 나중에는 무해한 자극에도 공포를 느끼게 된다는 것입니다.

즉 불안이나 공포를 잘 느끼는 경향이 있는 사람에서 특정 사건 (자동차 운전)이 감정 경험 (교통 사고)과 동반되면 그는 자동차나 운전을 두려워하게 된다는 것입니다.

감정경험이 내부적 (공황)이라도 같은 결과가 나타납니다.

또는 다른 사람 (부모 등으로부터)의 공포 반응을 보고 배우는 모델링 또는 부모가 위험하다고 경고했거나 가르친 경우인 정보전달도 공포증의 기전으로 설명되고 있습니다.

행동이론은 불안은 개인이 고통스러운 감정을 피하고자 하는 동기가 된다고 보고 있습니다.

개체가 우연히 피하는 행동을 알게 되면 불안을 줄이기 위해 회피행동을 반복하게 되고 고정되어 결국 증상이 된다는 것입니다.

하지만 이 이론은 피상적이며 환자의 마음을 이해하기에는 부족하다는 비판이 있습니다.

* 사회공포증 (social phobia) 원인

생물학적으로 베타차단제가 효과가 있다는 점에서 사회공포증 환자의 중추나 말초에서 norepinephrine, epinephrine 유리 (release)가 많다는 가설이 제시되었습니다.

또한 MAO 억제제가 효과가 있다는 점에서 dopamine과 관련이 있다는 가설도 있습니다.

쌍둥이 연구, 가족 연구 등의 결과는 유전적 요인을 암시합니다.

대개 환자가 어릴 때 체질적으로 부끄러움이 많고 행동억제의 소질이 많습니다.

대부분 환자의 부모는 돌봄이 적고 배척을 잘 하며, 때로는 과잉보호하기도 합니다.

환자는 대개 얼굴을 숨기고 눈을 마주치지 않으려고 합니다.

사회공포증은 원인적으로 인격 발달과 관계가 있습니다.

일단 환자는 자신이 과거에 남들 앞에서 몹시 불안하여 고통스러웠던 사건을 기억하고, 그 경험 때문에 사회적 상황이나 타인 앞에 서는 것에 대한 공포가 생긴다는 것입니다.

예를 들어 어린 시절에 남들 앞에서 갑자기 가슴이 뛰어 얼굴이 붉어지고 식은땀이 나고 목소리가 떨려서 말을 할 수가 없어서 창피를 당한 적이 있었다면, 이후로는 남 앞에 나서기만 하면 가슴이 뛰고 어지러워서 나서는 일을 회피하게 된다는 것입니다.

이는 사회공포증을 행동이론 내지 조건화 학습이론으로 설명하는 것입니다.

그러나 사회공포증 환자 중에는 이러한 고통스러운 사건이 기억에 없는 경우도 많고, 있다고 하더라도 그 사건이 원인이 아니라 처음으로 사회공포증의 증상이 나타난 것으로 볼 수도 있다는 비판이 있습니다.

다른 이론으로는 어떠한 타고난 소인과 환경의 스트레스가 합쳐져서 사회공포증이 생긴다는 이론이 있습니다.

어떤 사람은 생소한 것에 대해 지나치게 위축되는 성품이 있고, 이로 인해 억제적인 행동을 하는 소인을 가지고 태어납니다.

이러한 소인을 타고난 사람에게 부모의 사망, 부모와의 이별, 형제들로부터의 학대, 가정 내 폭력 등의 스트레스가 만성적으로 가해지면 어떤 시기에 이르러 사회공포증이 나타날 수 있습니다.

일반적으로 사회공포증 환자의 부모는 정상인의 부모에 비해 더 거절적이고 돌봄이 부족하거나 반대로 지나치게 과잉보호적이라고 알려져 있습니다.

동물 연구에서 보는 바와 같이, 지배적인 위치에 있는 동물과 복종적인 처지에 있는 동물이 행동 면에서 현저하게 다르고 눈과 눈이 마주치는 것에도 차이가 있듯이, 인간에게도 복종적인 반응이 본능적으로 내재해 있다고 볼 수 있습니다.

아이들이 본능적으로 응시공포를 보인다는 사실은 잘 알려져 있는데, 사회공포증 환자들이 특히 남의 시선에 전적으로 위축되는 것을 보면 사회공포증도 응시공포같은 타고난 공포가 발달과정에서 소실되지 않았거나 이후에 활성화된 것으로 설명하기도 합니다.

  

공포증 증상, 임상양상

* 특정공포증 증상

특정공포증은 사회공포증을 제외한 특정 대상에 따라 생기는 공포증입니다.

특정공포증의 종류는 공포 대상에 따라 매우 다양합니다.

* 공포증 (-phobia, 포비아) 종류

한글	영어
강한 빛 공포증	photophobia
고소공포증	acrophobia
광장공포증	agoraphobia
낯선 이 공포증	xenophobia
더러움/오염 공포증	mysophobia
독 공포증	toxophobia
동물 공포증	zoophobia
물 공포증	hydrophobia
밤/어두움 공포증	nyctophobia
배설물 공포증	coprophobia
병/고통 공포증	pathophobia (nosophobia)
사체 공포증	necrophobia
산 채로 매장되는 것에 대한 공포증	taphophobia
식사공포증	sitophobia
연설 공포증	lalophobia (glossophobia)
죄 공포증	peccatophobia
죽음 공포증	thanatophobia
천둥/번개공포증	astraphobia (astrapophobia)
큰 목소리 공포증	phonophobia
통증공포증	algophobia
폐소공포증 (폐쇄된 공간, 갇히는 공간에 대한 공포증)	claustrophobia
피 공포증	hematophobia

일반적으로 동물, 고소, 질병, 외상, 죽음 공포증 순서로 흔합니다.

치과 방문, 주사 맞는 것에 대한 공포증도 있습니다.

현대 사회에서는 과거에 없었던 AIDS, 시험, 방사능, 성병, 공해 등이 공포의 대상이 되기도 합니다.

특정공포증 환자가 해당 공포대상과 접근하면 급속도로 공포반응이 생기면서 공황발작과 같은 증상에까지 이르는 불안을 겪기도 합니다.

특정공포증은 대체로 아동기나 성인 초기에 시작되어 지속되는데, 일관성 있게 지속됩니다.

이는 광장공포증이 있다가 없다가, 심하다가 좋아지는 식으로 변하는 것과 대비됩니다.

* 사회공포증 (social phobia, 소셜 포비아) 증상

사회공포증은 공공장소나 사회적 상황에서 다른 사람에게 관찰되는 것, 모욕을 당하는 것, 당황하게 되는 것을 두려워하여 회피반응을 보이는 것입니다.

예를 들어 공공장소에서 연설할 때, 무대에서 연주할 때 느끼는 무대공포증이 사실 사회공포증에 속합니다.

어떤 사람과의 접촉이 예견될 때도 증상이 생기, 누군가가 주시할 수 있는 개방된 상태에서 먹고 마시거나, 쓰고 말하거나, 공중화장실에서 소변을 볼 때도 증상이 생길 수 있습니다.

이런 상황에서 얼굴이 붉어지는 것을 적면공포 (erythrophobia), 공공장소에서 음식 먹기가 두려운 경우를 식사공포 (sitophobia)라고 합니다.

사회공포증은 사춘기 전후에 시작하여 만성적 경과를 거쳐 점차 심해집니다.

예전에는 사회공포증 환자가 사회적 상황에 노출됐을 때 겪는 불안증상이 자각적으로 몹시 고통스럽고 심하지만 그 정도가 공황발작과 대등하지 않다고 여겨졌습니다.

그러나 경우에 따라서는 그 특수상황에서 공황발작 형태의 불안을 겪을 수 있습니다.

환자는 이러한 공포반응이 지나치고 비합리적이라는 사실을 알고 있습니다.

어떤 경우에는 회피가 불가능하다고 생각하여 노출되기를 각오한 경우, 그 상황이 되기 전부터 예기불안을 가지고 긴장하게 됩니다.

자신의 직업상 사회적 노출이나 다른 사람 앞에서 어떤 일을 하지 않을 수 없는 경우, 이 공포와 예기불안이 환자의 일상생활에 지장을 주게 됩니다.

Cf) 대인공포증

사회공포증에 대한 연구가 활발해지자 전형적인 사회공포증과 다른 유형이 있다는 주장이 있습니다.

그 중 하나가 대인공포증입니다.

대인공포증은 문화적인 특징 때문에 특히 우리나라와 일본에서 자주 거론됩니다.

일본에서 대인공포증을 문화증후군이라고 하는 이유는, 대인공포증 환자가 일본에 많고, 그들의 정신병리가 일반 일본인들의 생활상의 연장선상으로 쉽게 이해될 수 있으며, 다른 나라에서는 이 러한 환자가 적다는 점을 들고 있습니다.

일본 학자들은 대인공포증의 심한 경우를 소위 유사망상형이라고 하여 잠시나마 관계망상을 나타낸다고 했습니다.

이 관계망상은 대인관계에만 한정되고 정신분열병에서의 망상처럼 체계적이거나 뚜렷한 망상은 아닙니다.

우리나라에서는 대인공포증을 단순형, 가해형의 2가지로 설명하곤 합니다.

단순형 대인공포증은 사회공포증과 유사합니다.

가해형 대인공포증은 자기의 시선 또는 자기 몸에서 나는 냄새가 상대방에게 피해를 주거나 가해한다고 여겨 대인관계를 기피하는 것입니다.

그리고 자신의 추한 외모로 인해 창피해서 남을 만날 수 없는 추모공포 유형이 있다고 했습니다.

이와 같은 가해성 대인공포증은 한국 문화의 특징인 대인관계에서 체면을 중시하는 것에서 생겨났다고 설명합니다.

  

특정공포증 진단기준 (DSM-IV-TR)

1. 특정 대상이나 상황 (비행, 고도, 동물, 주사 맞기, 피를 보는 것 등)의 존재 또는 예기에 의해 촉발되는 현저하고 지속적인 과도하거나 비합리적인 공포

2. 공포자극에 노출되면 거의 예외없이 즉각적인 불안반응을 일으키며, 상황에 의해 반드시 나타나거나 상황에 의해 나타나기가 더 쉬워지는 공황발작의 형태를 취할 수 있다.

소아에서는 불안이 울음, 떼쓰기, 얼어붙음, 밀착하기로 나타난다.

3. 공포가 과도하고 비합리적이라는 것을 자신이 알고 있다.

소아에서는 이 특징은 없을 수 있다.

4. 공포상황을 회피하거나 심한 불안이나 고통을 느끼며 인내한다.

5. 회피, 불안한 예기, 두려워하는 상황에서 고통으로 인해 그 사람의 정상적인 인상, 직업적 / 학문적 기능 또는 사회적 활동이나 사회적 관계가 현저한 방해를 받거나 공포증이 있는 것에 대해 현저한 불편감이 있다.

6. 18세 미만의 사람에서는 적어도 6개월 이상 증상이 나타나야 한다.

7. 특정 대상이나 상황과 연관된 불안, 공황발작, 공포에 의한 회피반응이 다음과 같은 다른 정신질환으로 더 적절하게 설명되어서는 안 된다. (그것이 더 적절하면 그 질환으로 진단을 고려해야 한다는 뜻)

- 강박장애: 오염에 대한 강박사고가 있는 사람이 더러운 것을 두려워함

- 외상 후 스트레스 장애 (PTSD): 심한 스트레스 요인과 관련된 자극을 회피함

- 이별불안장애: 학교를 회피함

- 사회공포증: 당황하게 되는 것을 두려워하여 사회적인 상황을 회피함

- 광장공포증을 동반한 공황장애

- 공황장애의 병력이 없는 광장공포증

* 특정한 공포 대상을 명시한다.

- 동물형

- 자연환경형 (고공, 물, 폭풍 등)

- 혈액-주사-상처형

- 상황형 (개방된 장소, 비행기, 승강기 등)

- 기타형 (질식, 구토, 병에 걸리는 상황에 대한 공포, 큰 소리에 대한 공포, 분장을 한 사람에 대한 회피 등)

사회공포증 진단기준 (DSM-IV-TR)

1. 친밀하지 않은 사람들에게 노출되거나 타인으로부터 심사받을 수 있는 사회적인 상황 또는 일을 수행해야 하는 상황에 대해 현저하고 지속적인 공포가 있다.

개인은 창피를 당하거나 난처해질 만한 행동을 하거나 또는 불안해 하는 증상을 보이게 될까봐 두려워한다.

소아에서는 친밀한 사람들과 나이에 적합한 사회적 관계를 맺는 능력이 있음이 증명되어야 하고 불안증은 성인과의 관계에서만이 아닌 또래 친구들 사이에서 일어나야 한다.

2. 두려워하는 사회상황에 노출되면 거의 예외없이 불안 반응을 일으키며, 상황에 의해 반드시 나타나거나 상황에 의해 나타나기가 더 쉬워지는 공황발작의 형태를 취할 수 있다.

소아에서는 불안이 울음, 떼쓰기, 얼어붙음. 친밀하지 않은 사람과의 사회관계를 회피하는 것으로 나타난다.

3. 공포가 과도하고 비합리적이라는 것을 자신이 알고 있다.

소아에서는 이 양상은 없을 수도 있다.

4. 두려워하는 사회적인 또는 일을 수행해야 하는 상황을 회피하거나 심한 불안이나 고통을 느끼며 인내한다.

5. 회피, 불안한 예기, 두려워하는 사회적 또는 일을 수행 하는 상황에 있을 때의 고통으로 인해 그 사람의 정상적인 일상, 직업적 또는 학문적 기능, 또는 사회적 활동 이나 관계에 현저한 방해를 받거나 공포증이 있는 것에 대해 현저한 불편감이 있다.

6. 18세 미만의 사람에서는 적어도 6개월 이상 증상이 나타나야 한다.

7. 공포나 회피행동이 물질 (약물 남용 등)의 직접적인 생리학적 효과나 일반적 의학적 상태 때문이 아니며, 다른 정신질환 (광장공포증이 동반된 또는 동반되지 않은 공황장애, 이별불안장애, 신체변형장애, 전반적 발달장애, 분열성 인격장애 등)으로 더 잘 설명되지 않는다.

8. 일반적 의학적 상태나 다른 정신질환이 있을 때는 ‘1’에서 설명된 공포가 그것과 관련이 없어야 한다.

예를 들어 Parkinson disease (파킨슨병)에서 말을 더듬거나 몸을 떠는 것에 대한 것이 아니다.

또는 신경성 식욕부진증, 신경성 식욕과다증에서 먹는 행동과 관련된 공포가 아니어야 한다.

* 공포가 대부분의 사회적 상황을 포함할 때에는 ‘일반화된 양상’이라는 점을 명기해야 하고, 회피성 인격장애의 추가진단을 고려해야 한다.

특정공포증, 사회공포증과 감별해야 하는 질환 (감별진단)

정신분열병에서 보이는 망상, 주요우울증, 강박장애, 분열성 / 편집성 (망상성) / 회피성 인격장애 (성격장애)와 감별해야 합니다.

기질성 정신장애 중 환각제, 정신자극제 등 약물남용에 의한 상태, 그리고 기타 뇌증후군과도 감별해야 합니다.

특정공포증, 사회공포증의 경과와 예후

공포증의 경과와 예후는 알려진 바가 많지 않습니다.

증상이 있어도 공포 대상을 피할 수 있으므로 정상적으로 평생을 살 수도 있습니다.

대개 만성적인 경과를 보이지만 중년 이후에는 약화되기도 합니다.

소아의 단순공포증은 대개 정상적이며 저절로 소실되기도 합니다.

합병증으로 약물남용이 오기도 합니다.

  

특정공포증, 사회공포증 치료

공포의 대상을 정확히 파악하는 것이 중요하며, 일반적인 지침에 따라 치료합니다.

* 약물치료

일시적인 증상완화를 목적으로 benzodiazepine 계 약물을 사용합니다.

공포상황에 노출되기 전에 미리 투약하여 예기불안을 감소시켜줄 수 있는데 이는 행동요법의 보조수단으로 활용됩니다.

무대공포 시에는 베타차단제인 atenolol을 오전 중에 또는 무대 수행 1시간 전에, 또는 propranolol을 사용할 수 있습니다.

사회공포증에 MAO 억제제가 효과가 있다는 보고도 있습니다.

가장 효과적이라고 알려진 약물은 phenelzine이지만 부작용과 사용 시 조심해야 하는 음식의 조건이 까다로워서 환자가 원하지 않는 경우가 많습니다.

특히 phenelzine의 부작용 중 혈압 상승은 환자들에게 적지 않은 거부감을 줍니다.

이러한 부작용이 없는 가역적이며 선택적 MAO-A 억제제 (reversible inhibitor of MAO-A, RIMA)인 moclobemide가 시도되고 있습니다.

약물의 효과가 나타나는 데에는 4~6주가 걸리기도 합니다.

그 외 SSRI, benzodiazepine, venlafaxine 등도 효과가 있습니다.

* 정신사회적 치료

행동치료가 가장 많이 연구되었는데, 탈감작 방법과 상호억제, 실제상황 노출, 홍수법 (단숨에 노출시키는 방법) 등이 있습니다.

점차적으로 노출시키지 않고 처음부터 공포대상이나 상황에 노출시키는 치료, 즉 홍수법은 그 상황에 머물러 있으면 궁극에 가서 공포나 불안이 감소되는 것을 체험시키기 위한 것입니다.

수년 전에 무한도전에서 노홍철씨의 결벽 증상을 치료하고자 하는 시도로 정형돈씨가 노홍철씨의 집에 방문하여 과자를 흘리는 등의 연출을 선보였던 것이 기억이 납니다.

그러나 이 방법은 여간해서 환자가 받아들이지 않고, 만일 환자가 노출됐을 때 공황발작을 체험하면 공포증이 더욱 악화될 가능성이 있어 사용하는 데 무리가 있다는 의견이 많습니다.

노출치료는 환자가 공포대상에 대해 스스로 결정한 정도에 따라 일련의 노출을 점진적인 순서대로 경험하는 것입니다.

인지치료는 상황이 실은 안전하다는 것을 인식시키는 것입니다.

인지행동치료는 환자 개인 또는 집단에게 일정 기간 동안 정기적으로 프로그램에 따라 인지분석과 재구성, 공포를 일으키는 사회적 상황에의 노출, 그리고 다양한 행동 치료를 숙제로 주어 생활에서 실습하고 기록하게 하는 치료방법입니다.

이러한 행동치료 및 인지치료와 함께 항불안제 투여, 최면술, 근육이완법 등을 같이 사용할 수도 있습니다.

생체되먹임 (biofeedback)을 추가로 사용하여 효과를 높이고 있습니다.

정신분석치료는 환자의 인격 특성과 생활태도를 전반적으로 검토해야 하므로 공포장애에 있어서는 치료대상이 제한적입니다.

환자가 통찰을 얻었다 하더라도 공포증상이 좋아지지 않는 경우가 많습니다.

따라서 공포증 환자의 현 상태를 잘 파악하여 점진적으로 공포증 상태에 노출할 수 있도록 지지나 암시를 통하여 격려해줌으로써 공포상황을 극복할 자신감과 용기를 더해줄 수 있습니다.

통찰치료로 공포증의 근원, 이차이득, 저항의 의미, 공포자극에 대처하는 다른 더 건강한 방법 등을 알게 할 수 있습니다.

지지치료, 가족치료, 최면술도 자주 사용하는 방법입니다.

[정신과 관련 글, 불안장애 관련 글 모음]

소개, 목차	정신과 질환 전체 (목차) 인격장애 (성격장애), 충동조절장애, 해리장애, 소아 정신과 등
불안장애	불안장애 총론
	외상 후 스트레스 장애 (PTSD)
	강박장애
	공포증
	공황장애, 광장공포증 (1) (원인, 증상)
	공황장애, 광장공포증 (2) (진단, 치료)
	Cf. 공황장애 연예인
	범불안장애