911테러, 대구 지하철 참사, 세월호 침몰 큰 재난을 겪은 이후 외상 후 스트레스 장애 (post-traumatic stress disorder, PTSD)가 나타날 수 있습니다.
PTSD는 일반인도 한번쯤은 들어 본 질환일 것입니다.
쉽게 트라우마 (trauma)라고 말하기도 하는데, 사실 trauma는 ‘외상’이라는 뜻으로 일반적으로는 외과와 관련됩니다.
외상 후 스트레스 장애 (post-traumatic stress disorder, PTSD) 개요
외상 후 스트레스 장애는 외상을 입으면서 심한 감정적 스트레스를 경험했을 때 나타나는 장애입니다.
전쟁, 자동차, 기차, 비행기 등의 교통수단으로 인한 사고, 산업장에서의 사고, 폭행, 강간, 테러, 폭동, 홍수, 폭풍, 지진, 화산폭발 등 생명을 위협하는 재난이 발생했을 당시에 받은 충격에 의해 발병합니다.
소위 gross stress reaction으로 불리던 증상도 여기에 해당됩니다.
외상 후 스트레스 장애 (PTSD)는 역사적으로 미국 남북전쟁 때 다 코스타가 언급한 전쟁터의 군인들에게서 보이는 심장증상이 주 중 증상인 소위 'soldier's heart (irritable heart), 1900년대 초기 정신분석적 개념에 따라 어릴 때 심리적 상처에 의한 외상성 신경증 (traumatic neurosis), 제1차 세계대전 시에 기술된 shell shock' (포탄 작렬에 의한 충격) 또는 effort syndrome과 같은 장애입니다.
제2차 세계대전 시 전쟁신경증 (combat neurosis) 나치스의 집단수용소 생존자들의 수용소증후군(concentration camp syndrome), 일본 원자폭탄 폭발 시의 생존자들에서 이 증상이 발견되었습니다.
베트남전쟁 당시 병사들에서 발견된 증후군에 의해 외상 후 스트레스 장애의 개념이 확립되었습니다.
그리고 걸프전쟁으로 인한 Persian Gulf war syndrome (과로, 호흡곤란, 두통, 근육동, 관절통 불면, 주의집중장애, 건망증 등)이 보고되고 있습니다.
2001년 9월 11일 뉴욕을 향했던 911 테러도 많은 사람들에게 외상을 주어 PTSD 증상을 나타나게 했습니다.
우리나라의 경우 일본군 종군위안부들이 보이는 외상 후 스트레스 장애, 한국전쟁과 베트남전쟁에서 군인들이 보인 장애, 1995년 삼풍백화점 붕괴 후 피해 생존자들이 보인 장애가 보고되고 있습니다.
더 최근 사건으로는 대구 지하철 참사, 세월호 침몰 사건 등이 있습니다.
탈북자들이 탈북 과정에서 겪은 끔찍한 경험 때문에 외상 후 스트레스 장애가 나타나는 경우도 보고되었습니다.
외상 후 스트레스 장애 (post-traumatic stress disorder, PTSD) 빈도, 역학
일반인구에서 PTSD의 유병률은 약 2%입니다.
진단받을 정도까지는 아니더라도 증상을 경험하는 사람은 약 10%에 이릅니다.
재난을 당한 사람들 중 적게는 5% 많게는 75%에서 이 장애가 나타날 수 있습니다.
남자에게 재난은 대개 전투상황에서의 경험이며, 여성에게는 습격이나 강간입니다.
어느 연령층에서도 나타날 수 있으나 정년기에 가장 많습니다.
미혼, 이혼, 사별, 신체 불구, 사회적 위축과 많이 관련됩니다.
외상 후 스트레스 장애 (PTSD) 원인
주된 원인은 스트레스와 스트레스를 받았을 때의 사회적 환경, 피해자의 성격경향, 생물학적 취약성 등입니다.
스트레스가 심할수록 더 잘 발병하고 증상도 심하다고 알려져 왔지만, 현재는 스트레스 자체의 심한 정도보다 개인이 그 스트레스를 어떻게 받아들이는가, 즉 환자의 주관적 반응 내지 의미부여를 더 중요한 요인으로 보고 있습니다.
한편 생존자가 많을 수록 서로 경험을 공유하므로 서로 도움이 되지만, 또한 생존자는 살아남은 것에 대한 죄책감을 갖고 있어서 이후 치료에 어려움을 겪기도 합니다.
나이가 너무 어릴 때 스트레스를 받게 되면 대응전략이 아직 미숙하여 감정 발달이 어려워집니다.
반대로 나이가 많을 경우에는 대응전략이 퇴행, 경색되어 스트레스에 대처하기가 어렵습니다.
외상 후 스트레스 장애를 잘 일으키는 소인에는 다음과 같은 것들이 있습니다.
- 어릴 때 외상을 경험한 경우
- 성격장애 (인격장애; 경계성, 의존성, 반사회적)의 경향이 있는 경우
- 사회적 지지가 부적절한 경우
- 정신질환에 대한 유전적, 체질적 취약성이 있는 경우
- 최근 스트레스성 생활변화가 있는 경우
- 내부가 아닌 외부로부터 통제하는 존재를 느끼는 경우
- 최근 술을 과하게 마신 경우
* 외상 후 스트레스 장애 (PTSD)의 생물학적 원인
생물학적으로 동물실험에서 learned helplessness, kindling, sensitization 등의 연구를 통해서, 이 장애가 norepinephrine, dopamine, endogenous opiate, benzodiazepine 수용체, hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis와 관련이 있다고 밝혀져 있습니다.
이 환자들은 병전에 이미 스트레스에 대하여 심장박동이 빠르거나 혈압이 상승하는 등 자율신경계 반응이 과도한 경우가 많습니다.
즉 catecholamine 기능이 평소 증가되어 있습니다.
또한 한 연구는 외상경험을 회상할 때 endogenous opioid가 분비됨을 보고, 이 장애가 endogenous opioid withdrawal syndrome의 결과라고 제시하고 있습니다.
또다른 연구는 이 장애 때 HPA axis가 과잉활동 상태라고 합니다.
수면뇌파에서도 우울증에서와 같이 REM 잠복기가 짧아지고 4단계 수면이 감소합니다.
* 외상 후 스트레스 장애 (PTSD)의 정신사회적 원인
정신역동적 연구에 따르면 이 장애를 가진 사람들은 외상을 겪었을 때 그 감정 반응을 말로 표현하는 능력이 결핍되어 있다고 합니다.
이를 감정표현불능증 (alexithymia)이라고 합니다.
이 때문에 재난에서 살아남은 사람들은 감정표현 대신 정신신체증상을 경험한다는 것입니다.
정신분석이론에서는 스트레스나 외상이 소아기의 미해결된 무의식적 갈등을 다시 불러일으킨다고 봅니다.
그로 인해 퇴행이 일어나고 억압, 부인, 취소의 방어기제가 동원됩니다.
불안은 반복적으로 회상되고 극복되고 감소됩니다.
환자는 경제적 보상이나 동정 등 이차적 이득도 누리므로 증상이 지속되기 쉽습니다.
인지이론에서는 사건을 기억하고 잊는 정보처리 과정 중에서, 심한 외상이 야기한 대량의 정보를 처리하고 합리화하는 기능에 장애가 생긴 상태가 바로 이 외상 후 스트레스 장애라고 봅니다.
환자는 지속적으로 스트레스를 경험하며, 회피 기법으로 스트레스의 재경험을 피하려고 하나 단지 부분적으로 성공할 뿐이라는 것입니다.
행동이론은 외상이 비조건적 자극 (unconditioned stimuli)이 되고 외상이 야기한 신체적 상기물이나 정신적 상기물이 조건적 자극 (conditioned stimuli)이 되어 상호 짝을 이루며, 이들을 회피하고자 하는 양상이 도구적 학습 (instrumental learning)에 의해 나타난 현상이 바로 PTSD라고 봅니다.
외상 후 스트레스 장애 (PTSD) 증상, 임상양상
외상 후 스트레스 장애의 3대 증상을 요약하면 재경험, 회피, 과각성입니다.
위협적이었던 사고에 대한 반복적 회상이나 악몽에 시달리는 등 외상경험을 재경험 (reexperience)합니다.
그러한 외상을 상기시키는 것들을 지속적으로 회피하려 하거나 그러한 상기에 대한 반응을 마비시키려 합니다 (emotional numbness).
지속적으로 과민상태 (hyperarousal)에 있습니다.
이런 상태와 더불어 우울, 불안, 일상생활에 대한 집중곤란, 흥미상실, 대인관계에서 무관심하고 멍청한 태도를 보이면서 짜증, 놀람, 수면장애 등을 보입니다.
대개 뚜렷한 불안의 자율신경계 증상이 동반됩니다.
흔히 해리나 공황발작 같은 증상이 나타나기도 합니다.
착각, 환각도 있을 수 있고, 기억과 주의력장애도 있습니다.
희생자가 있을 경우 혼자 살아남은 것에 대한 죄책감, 배척감, 수치감 등을 느낍니다.
사고경험과 비슷한 위험상황을 회피하며 그런 비슷한 자극으로 증상이 악화됩니다.
불안, 우울 및 지나친 흥분이나 폭발적이거나 갑작스런 충동적 행동을 보일 때도 있습니다.
약물남용, 알코올남용이 병발하기도 합니다.
* 소아, 청소년에서의 외상 후 스트레스 장애
납치, 폭력범죄, 성폭력, 심한 병, 화상, 골수이식 등 자연적 또는 인위적 재난으로 인해 생명을 위협받는 사건을 경험한 어린이와 청소년에서 외상 후 스트레스 장애 (PTSD)가 나타날 수 있습니다.
소아는 외상 후 스트레스 장애에 대한 취약성은 성인보다 크지만, 대중에게 덜 인식되고 있어 문제입니다.
증상은 사건에 대한 회상, 플래시백 (flashback), 반복되는 꿈, 괴물이 보이는 악몽, 복통, 두통 등 신체 증상의 발생 등입니다.
일상적 활동이 위축되고, 이전에 즐기던 놀이는 하지 않고 야뇨증 같은 퇴행적 행동을 보이기도 합니다.
특히 재경험의 한 형태로 traumatic play가 피해를 경험한 어린이에서 관찰되는데, 놀이에서 외상 또는 외상과 관련된 주제를 반복적으로 행동화 (acting out) 합니다.
소름 돋는 증상 아닙니까?
좀더 나이가 있는 어린이는 외상의 양상을 자신의 생활에 통합합니다 (reenactment).
이때 흔히 복수하는 공상을 하기도 하므로 충동적 행동을 할 위험이 있습니다.
충동적 행동에는 성적 행동, 약물 남용, 비행 등이 포함됩니다.
* 고문, 세뇌 (torture, brainwashing)
사람에 의한, 그리고 사람을 향한 의도적인 잔혹하고 비인간적인 신체적 학대 (구타, 불로 지지기, 전기쇼크, 질식 등) 또는 정신적 학대나 고문 (위협, 모욕, 강제로 목격시키기 등)은 피해자에게 심한 외상을 입힙니다.
고문에 의한 신체적 흉터는 평생 동안 고문을 회상시켜 고통을 이어가게 하고 길게 후유증을 남깁니다.
이런 식으로 고문 피해자의 30% 이상이 외상 후 스트레스 장애를 보입니다.
PTSD 외에 우울증이 공존하는 경우도 많고, 기타 신체화장애 등 다른 정신장애를 가지는 경우도 많습니다.
이러한 고문은 정치적 문제, 지역문제, 종교문제, 난민문제 등과 관련하여 인권 차원에서 세계적으로 관심사가 되고 있습니다.
고문의 형태 중 특이한 형태로 세뇌가 있습니다.
세뇌는 한국전쟁 동안 공산주의자들이 미군 포로에게 시행했던 것을 계기로 처음으로 알려졌다.
이는 문화 충격이라 할 수 있습니다.
유사한 개념으로 사고 개조 (thought reform), 강제 설득 (coercive persuasion), 마인드컨트롤 (mind control) 등이 있습니다.
이들은 모두 고립, 격리, 협박 등을 통해 약화된 자아에 평소 거부해왔던 특수한 생각이나 행동을 강제로 주입시키는 것입니다.
고립되었을 뿐만 아니라 장기간 위협받고 있고, 탈출의 희망이 없는 경우에 세뇌가 더 잘 일어납니다.
세뇌상태로부터 일상으로 회복하는 것은 deprogramming의 형태로 이루어지는데, 여기에는 지지적 치료, 재교육, 자아 회복, 죄의식과 우울증의 경감, 자기 신뢰와 정체성의 회복 등이 포함됩니다.
외상 후 스트레스 장애 (PTSD) 진단
생명을 위협하는 분명한 외상 또는 스트레스가 있은 후 수반되는 정신증세가 특징입니다.
즉 재경험, 회피행동, 과민이 있되 1개월 이상 지속되어야 진단할 수 있습니다.
1개월 이상이라는 것이 중요합니다.
증상이 나타난 지 1개월 미만이면 급성 스트레스장애 (acute stress disorder)라고 진단합니다.
지연 발병 (delayed onset) 아형은 외상 경험 후 6개월 이상 지났을 때 발병하는 경우입니다.
진단 시 실제 뇌장애가 있는지 잘 알아보아야 합니다.
외상 후 스트레스 장애 (PTSD) 진단기준 (DSM-IV-TR)
1. 개인은 다음의 2가지가 존재하는 외상적 상황에 노출되었다.
(1) 개인은 실제적인 죽음이나 죽음의 위험을 느낀 사건이나 사건들 혹은 심한 부상, 자신과 다른 사람의 신체적 온전성에 대한 위험을 경험, 목격하거나 직접 직면한 적이 있다.
(2) 개인의 반응은 강한 두려움, 무력감 혹은 공포를 포함한다.
(아동은 안절부절하거나 혼란스러운 행동을 나타낼 수도 있다.)
2. 외상적인 사건은 계속해서 다음 중 하나 이상으로 재경험된다.
(1) 영상, 사고들 또는 지각들을 포함하는 사건에 대한 반복되고 침습적인 고통스러운 회상
(어린 아동의 경우 그 외상의 주제들이나 측면들이 표현되는 반복되는 놀이를 하기도 한다.)
(2) 그 일에 대해 반복되는 고통스러운 꿈을 꾼다.
(아동의 경우 인식할 수 있는 내용은 없지만 공포스러운 꿈을 꾸기도 한다.)
(3) 외상적인 사건이 실제 일어나고 있는 것처럼 행동하거나 느낌
(그 경험이 되살려지는 기분, 착각, 환각 그리고 해리적인 플래시백 삽화를 포함하고, 이런 것은 각성 상태 또는 중독 상태에서 생길 수 있다.)
(어린 아동의 경우 외상 특이적인 행동이 일어나기도 한다.)
(4) 외상적인 사건의 일면과 유사하거나 상징하는 내부 또는 외부적인 단서에 노출될 때의 강한 심리적 고통
(5) 외상적인 사건의 일면과 유사하거나 상징하는 내부 또는 외부적인 단서에 노출될 때의 생리적인 반응
3. 외상과 연관된 자극에 대한 지속적 회피와 일반적 반응의 둔화 (외상 전에는 존재하지 않았음).
이는 다음 중 3가지 이상으로 나타난다.
(1) 외상과 관련된 사고, 느낌, 대화를 피하려는 노력
(2) 외상에 대한 회상을 일으키는 활동, 장소, 사람을 피하려는 노력
(3) 외상의 중요한 측면을 회상할 수 없음
(4) 중요한 활동에 대한 흥미 또는 참여의 현저한 감소
(5) 다른 사람에게서 동떨어지거나 격리된 느낌
(6) 제한된 범위의 감정 (예를 들어 사랑이란 느낌을 가질 수 없음)
(7) 단축된 미래에 대한 감각 (예를 들어 직업, 결혼 자녀 또는 정상적 수명에 대해 기대하지 않음)
4. 증가된 각성에 의한 지속적 증상들 (외상 전에는 존재 하지 않았음)로 다음 중 2가지 이상 나타난다.
(1) 입면이나 수면 유지의 곤란
(2) 흥분성 또는 분노의 표출
(3) 집중장애
(4) 과도각성
(5) 과도한 놀람 반응
5. 이 장애 (기준 2, 3, 4의 증상)가 나타난 기간이 1개월 이상이다.
6. 이 장애는 사회적, 직업적 또는 다른 중요한 기능 영역들에서 임상적으로 중요한 고통이나 장애를 일으킨다.
- 급성, 만성, 늦은 발병 여부를 명시한다.
급성: 증상의 기간이 3개월 미만
만성: 증상의 기간이 3개월 이상
늦은 발병: 스트레스를 겪은 지 적어도 6개월 이후에 증상이 시작
급성 스트레스장애 진단기준 (DSM-IV-TR)
1. 개인은 다음 2가지의 외상적 사건에 노출되어야 한다.
(1) 개인은 실제적인 죽음이나 죽음의 위협 또는 삼한 부상, 자신과 다른 사람의 신체적 온전성에 대한 위협을 경험, 목격하거나, 직접 직면한 적이 있다.
(2) 개인의 반응은 강한 두려움, 무력감, 공포를 포함한다.
2. 고통스러운 상황의 경험 중이거나 그 후에, 개인은 다음 중 3가지 이상의 해리성 증상을 갖는다.
(1) 감정반응의 둔화, 이탈, 무반을 주관적으로 느낌
(2) 주위 환경에 대한 인식이 감소 (멍하게 있음)
(3) 비현실감
(4) 이인증
(5) 해리성 기억상실 (외상의 중요한 면을 회상하지 못함)
3. 다음 중 적어도 1가지 방식 이상으로 외상적인 사건을 계속 재경험한다.
- 반복되는 영상, 생각, 꿈, 착각, 플래시백, 경험이 되살려지는 기분, 외상적 사건을 회상하게 하는 사람을 만날 때의 고통
4. 외상을 회상시키는 자극을 과도하게 회피함
- 사고, 감정, 대화 활동, 장소, 사람 등을 과도하게 회피
5. 과도한 불안, 증가된 각성
- 잠을 잘 못 이룸, 짜증을 잘 냄, 집중력장애, 과도한 주위 탐색, 증가된 놀람 반응, 안절부절
6. 이 장애는 사회적, 직업적 또는 기능의 다른 중요한 영역에서 임상적으로 중요한 고통이나 손상을 일으키고, 개인이 가족들에게 외상적 경험을 이야기함으로써 조력을 구하거나 개인적인 자원을 동원하는 것 같은 몇 가지 필요한 임무를 수행하는 개인의 능력을 손상한다.
7. 중상은 최소한 2일 이상, 최고 4주간 지속되며 사고 후 4주 이내에 시작된다.
8. 이 장애는 물질의 직접적인 생리학적 영향 (약물 남용 또는 처방) 또는 일반적 의학적 상태에 의한 것이 아니다.
기존의 axis I, axis II 장애가 단순히 악화된 것이 아니고, 단기반응성 정신병으로 더 잘 설명되지 않는다.
외상 후 스트레스 장애와 감별해야 하는 질환 (감별진단)
적응장애, 보상성 신경증, 우울증, 불안장애, 기질적 정신장애, 약물 또는 물질 중독, 알코올 중독 등과 감별진단해야 하는데, 이런 장애와 합병될 때도 많습니다.
기타 인위성 장애, 꾀병, 경계성 인격장애, 정신분열병, 우울증, 공황장애, 범불안장애 등과 감별해야 합니다.
외상 후 스트레스 장애 (post-traumatic stress disorder, PTSD)의 경과와 예후
증상은 사건이 발생한 지 얼마 후에 나타나기 시작합니다.
그 기간은 1주에서 30년입니다.
증상은 시간에 따라 유동적이나 스트레스가 있을 때 악화됩니다.
외상 후 스트레스 장애 (PTSD) 환자의 경과를 대략적으로 분류하면 다음과 같습니다.
- 30%: 회복
- 40% 경한 증상을 겪음
- 20%: 중등도의 증상을 겪음
- 10%: 증상이 변하지 않거나 악화됨
급성 발병일 때, 증상 기간이 6개월 이내로 짧을 때, 병전 기능이 좋을 때, 사회적 지지가 강할 때, 다른 정신과적, 내과적 장애가 없을 때는 예후가 좋습니다.
나이가 너무 어리거나 많으면 예후가 나쁩니다.
과거에 정신과적 장애가 있을 때도 예후가 나쁩니다.
외상 후 스트레스 장애 (PTSD) 치료
증상이 가벼운 경우에는 발병 초기에 적절한 약물치료 및 단기 정신치료를 실시하여 가능한 빨리 이전의 생활로 돌아가게 하는 것이 좋습니다.
특히 전쟁 중에 발병한 경우에는 후방병원에 입원시키기보다는 전방 의무대에서 치료하고 곧 일선에 복귀시키는 것이 좋다고 합니다.
그러나 증상이 심한 경우에는 입원하여 지지적 정신치료 및 사회복귀를 위한 재활치료를 시도해야 합니다.
* 약물치료
삼환계 항우울제 (Tricyclic antidepressant, TCA), 특히 imipramine, amitriptyline이 좋습니다.
용량은 우울증 치료 때와 같고, 치료기간은 최소 8주간입니다.
효과가 없으면 최소 1년간 유지치료합니다.
그 외에 SSRI, MAO 억제제, 항경련제, clonidine, propranolol도 좋다고 합니다.
이들은 모두 noradrenergic hyperactivity를 감퇴시킨다고 보기 때문입니다.
환자가 격정을 보이면 단기적으로만 항정신병 약물을 쓸 수도 있습니다.
* 정신사회적 치료
외상 후 단기간 시행합니다.
이 때 위기개입 기법이 사용됩니다.
교육, 대응전략의 발전, 사건 받아들이기, 안도를 제공합니다.
환자가 재난을 부인하려는 충동을 극복하게 해주고, 안심시키고, 이완하도록 돕습니다.
친구나 가족이 돕도록 합니다.
지역사회 또는 정부가 도와야 할 때도 있습니다.
수면제를 써서라도 잠을 자게 하는 것이 중요합니다.
환자에 따라 환자가 외상 경험을 돌이켜보고 관련된 감정을 제반응 (abreaction) 하고 외상 경험을 재구성해보고 미래에 대해 계획을 세우도록 하는 것이 필요합니다.
집단 치료, 가족치료도 도움이 됩니다.
외상 후 스트레스 장애에는 행동치료, 인지치료, 최면술 등도 사용됩니다.
행동치료는 상상기법을 사용하거나 실제로 노출시키는 것입니다.
이 노출은 급히 강하게 하거나 (implosion therapy) 점진적 내지 체계적으로 (체계적 탈감작법) 할 수 있습니다.
그 후 이완시킵니다.
스트레스 대응에 대한 인지치료도 효과적입니다.
이완이나 인지치료는 스트레스 관리에 해당됩니다.
Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) 기법이 효과적이라는 보고가 있습니다.
증상이 심하거나 자살이나 폭력의 위험이 있으면 입원시킵니다.
급성 스트레스 장애 (acute stress disorder)와 비교
DSM-IV는 외상후 스트레스장애와 비교하여 장애 기간만 다른 급성 스트레스 장애라는 새로운 병명을 제시하고 있습니다.
즉 급성 스트레스 장애는 외상 경험 후 4주 이내에 증상이 나타나고, 그 증상이 2일에서 4주간 비교적 짧게 지속되는 상태입니다.
구체적인 진단 기준은 위에서 적었으니 참조하기 바랍니다.
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소개, 목차 |
인격장애 (성격장애), 충동조절장애, 해리장애, 소아 정신과 등 |
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불안장애 |
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