적응장애 사례, 예시, 증례
#1
20대 여성 A씨는 2달 전에 인터넷 방송을 시작했고 최근 급격한 인기를 얻었습니다.
하지만 인기와 함께 안티가 많아지고 악플이 심해져서 스트레스를 받고 불안, 우울 증상 등이 생겨서 방송을 쉬기로 했습니다.
방송을 쉬면서 정신과 상담을 받고 가족, 친구들과 쉬어 가는 시간을 가지면서 증상이 호전되고 있습니다.
#2
서울에서 지방으로 전학을 간 고등학생이 주의력 결핍, 집중력 저하, 의기소침, 불안 증상을 호소했습니다.
#3
외국에서 살다가 한국으로 돌아온 중학생이 귀국한지 일주일 후부터 두통, 불안, 불면증을 2개월째 호소하고 있습니다.
적응장애 (adjustment disorder) 개요
적응장애는 정신사회적인 스트레스 요인이나 개인적 재난을 겪은 후 일정 기간 이내에 일어나는 임상적으로 의미 있는 감정적 또는 행동적 장애나 비적응적 반응입니다.
(일정 기간: DSM-IV 기준으로는 3개월 이내, ICD-10 기준으로는 1개월 이내)
적응장애 환자는 그 정신적 스트레스 요인의 크기에 비해 사회적으로나 직업적으로 지나친 정도의 기능적 문제를 보입니다.
그러나 원인이 해소된 후에는 비적응적 반응이 6개월 이내에 없어지고, 또한 정신적 스트레스가 지속된 경우라 하더라도 새로운 차원에 적응이 이루어질 수 있으면 그 장애도 없어질 수 있습니다.
적응장애는 DSM-IV 진단기준에 의해 다음과 같이 분류할 수 있습니다.
(1) 불안을 동반하는 적응장애
(2) 우울을 동반하는 적응장애
(3) 불안과 우울을 함께 동반하는 적응장애
(4) 품행장애 (행실장애)를 동반하는 적응장애
(무단결석, 문화예술 파과행동, 무모한 운전, 폭력행위 범법행위 등을 함)
(5) 감정과 품행장애를 함께 동반하는 적응장애
(6) 특별히 분류할 수 없는 적응장애
만약 스트레스에 대한 반응이 다른 특정한 불안장애 또는 우울장애의 진단 기준에 맞거나, 이미 있던 축 (axis) I, II의 진단을 갖는 장애가 단순히 악화된 것이라면 적응장애로 진단할 수 없습니다.
그러나 새로운 증상이 축 1, 2의 장애로 서 설명할 수 없는 경우에는 적응장애로 진단할 수 있습니다.
Cf. 정신과 진단은 축1, 2, 3으로 진단합니다.
Axis 1: 임상적인 정신병 증후군 (실질적 정신과 진단)
Axis 2: 성격장애 (인격장애)와 특정 발달 장애
Axis 3: 신체 장애 (비정신과적 장애)
적응장애 (adjustment disorder) 빈도, 역학
적응장애는 상당히 흔합니다.
남녀 비율은 1:2 정도로 여성에 많습니다.
청소년 시기에 가장 많으나 어떤 연령층에서도 생길 수 있습니다.
내과, 외과 등 다른 질환으로 입원한 사람 들 중에서 가장 흔히 보이는 정신질환입니다.
3년 이상 병원에 입원한 환자 중 5% 가 적응장애를 가지고 있다고 하며, 정신과 환자의 10%가 적응장애라는 보고도 있을 정도로 흔한 편입니다.
적응장애 원인
적응장애는 하나 또는 여러 가지 정신적 스트레스에 의해 발생할 수 있습니다.
하지만 스트레스의 심한 정도가 이후 병의 삼한 정도를 예측해주지는 않습니다.
인격장애 (성격장애) 또는 기질성 정신장애가 있으면 스트레스에 대한 감수성이 증가되어 적응장애가 일어나기 쉽습니다.
또한 유아 때 부모의 상실이 취약성과 연관이 있습니다.
정신적 스트레스에는 이혼같이 한 가지 사건일 수도 있고, 직업상의 어려움과 가정생활에서의 문제가 복합적으로 작용하는 경우도 있습니다.
가장 흔한 스트레스 요인은 청소년기에서는 부모의 배척, 부모의 이혼, 친구문제, 물질 (약물) 남용 등입니다.
성인에서는 결혼 문제, 이혼, 새로운 곳으로의 이주, 경제 문제 등입니다.
기타 신체적 만성질환, 이웃과의 불화, 천재지변, 사업 실패, 직장에서의 인종적, 사회적 및 종교적 박해, 연령에 따른 변화 등이 개인에 따라서 정신적 스트레스로 작용될 수 있습니다.
첫 입학, 집 떠나기, 결혼, 출산, 취직, 은퇴 등 인생에서 새로운 전환점이 되는 사건은 사람에 따라 크든 작든 스트레스요인이 될 수 있습니다.
개인별로 스트레스가 주는 의식적, 무의식적 의미가 크게 다릅니다.
적응장애를 이해하려면 스트레스의 성질, 스트레스의 의식적, 무의식적 의미, 환자의 선행하는 취약성의 3가지 요소를 평가하는 것이 중요합니다.
그래서 정신과 의사는 환자가 과거에 스트레스를 받았을 때 경험했던 자세한 병력을 알아보아야 합니다.
초기 발달과정 중 어린이는 스트레스 사건에 반응하는 데 독특한 방어기제를 갖게 되는데, 더 많은 충격과 취약성이 있을수록 아이는 덜 성숙한 방어기제를 갖게 됩니다.
정신분석적으로 볼 때 인격 구성 면에서 취약점을 많이 갖고 있는 사람은 대단하지 않은 스트레스에도 심한 반응을 나타냅니다.
이 인격의 취약점 자체도 개인에 따라 다르기 때문에 스트레스에 대한 반응이나 적응장애의 발생 여부도 각기 다양하게 나타납니다.
이는 어릴 때부터 좋은 부모에 의한 좋은 양육환경에서 자랐는가 하는 것과 관계됩니다.
Winnicott가 도입한 개념인 좋은 어머니 (good-enough mother)란, 유아의 욕구에 적응하고 어린이가 성장하여 인생의 좌절에 견딜 수 있도록 충분한 지지를 제공하는 어머니입니다.
블로그의 정신과 질환 글들만 봐도, 정신과 질환에서 어린 시절 가정 교육, 환경의 중요성은 매번 대두됩니다.
적응장애 증상, 특징, 임상양상
정신적 스트레스를 계기로 성인에서는 우울, 불안이 나타날 수 있고, 사회적, 직업적 기능장애가 나타날 수 있습니다.
어린이, 노인에서는 신체적 증상 (두통, 요통 등)이 잘 일어납니다.
그 밖에 공격적 행동, 싸움, 과음, 무모한 운전, 범법행위, 문화파괴행위, 대인관계 회피 등이 나타날 수 있습니다.
특히 학업이나 직업, 작업에 장애가 나타나는 경우는 우리나라에서는 흔한 문제가 되고 있는데, 대체로 성적 저하로 문제가 나타납니다.
그 핵심적 양상은 시험에 대한 불안을 느끼고, 논문이나 보고서 쓰기가 어렵고, 예술가라면 화실에서 그림을 그리거나 연주를 할 수가 없고, 공부나 직업활동에 집중할 수가 없고, 공부나 작업을 회피하고자 하는 행동을 의식적으로 막을 수가 없습니다.
그러나 공부, 작업에 대해 생각하지 않을 때는 고통이 없고, 지적 능력, 학업능력, 기술은 그대로 남아 있고 본인도 노력은 합니다.
이에 수반되어 불안과 우울 증상이 있고 수면장애가 있으며, 흔히 강박행동도 나옵니다.
환자의 하루 일과의 규칙성이 깨지고, 입맛이 없거나, 반대로 너무 먹거나, 술, 담배, 약물을 남용하기도 합니다.
가족이나 친구로부터 멀어지고 고독해지기 쉽습니다.
적응장애 (adjustment disorder) 진단
만약 스트레스가 소실되었는데도 적응장애의 증상이 6개월 이상 지속된다면, 다른 정신장애로 진단해야 합니다.
적응장애 DSM-IV-TR 진단기준
1. 확인할 수 있는 스트레스 요인에 의한, 스트레스 요인 시작 후 3개월 이내에 나타나는 감정적 및 행동적 증상이 있다.
2. 이러한 증상이나 행동은 임상적으로 중요하며 다음 중 하나의 증거로 나타난다.
(1) 스트레스 요인에 노출되었을 때 예측되는 반응보다 지나친 심한 고통
(2) 사회적, 직업적, 학업적 기능의 현격한 장애
3. 스트레스 관련 장애가 다른 특수한 축 1의 장애에 합당하지 않으며, 이미 존재하고 있던 축1 또는 축2 장애가 악화된 것이 아니다.
4. 증상은 애도 과정에 맞지 않는다. (애도 반응은 아니라는 뜻)
5. 일단 스트레스 요인이나 결과가 소실되면 증상은 그 이후 6개월간 지속되지 않는다.
* 급성 적응장애: 증상 6개월 이내로만 지속된 경우
* 만성 적응장애: 증상이 6개월 이상 지속된 경우
적응장애 환자가 호소하는 증상 중 우세한 증상에 의해 다음과 같이 아형으로 분류합니다.
- 우울기분을 동반
- 불안을 동반
- 불안과 우울기분을 함께 동반
- 품행장애 (행실장애)를 동반
- 감정과 품행의 장애를 함께 동반
적응장애 (adjustment disorder)와 감별해야 하는 질환 (감별진단)
단순한 사별반응은 일시적으로 사회적, 직업적 기능장애를 일으키지만, 이는 사랑하는 사람을 상실했을 때의 정상적인 예측된 반응으로 적응장애와는 다릅니다.
인격장애 (성격장애)는 스트레스에 의해 악화되지만 적응장애로 진단되지는 않습니다.
그러나 스트레스에 의해 새로운 증상이 나타나면 적응장애로 진단합니다.
예를 들어 편집성 인격장애가 원래 있었는데 우울이 새로 발생한 경우 등입니다.
그 밖에 우울장애, 단기반응성 정신병, 범불안장애, 신체화장애, 약물 남용, 행동장애, 외상 후 스트레스 장애 (PTSD), 학업장애 등과도 감별해야 합니다.
적응장애와 달리 외상 후 스트레스 장애 (PTSD)는 그 스트레스가 일상적인 경험 범위 밖의 외상적 사건 때문에 발생합니다.
예를 들어 성폭행, 천재지변, 비행기 사고, 집단수용소 수용 경험 등 일상적이지 않고 굉장히 심한 사건을 겪은 이후에 나타나는 것입니다.
이런 점에서 PTSD는 심리적 외상뿐만 아니라 신체적, 신경계 장애가 동반될 수 있고, 또한 대부분 장애 정도가 심하고 장기간 지속되며 외상이 재경험된다는 점에서 적응장애와 다릅니다.
** 적응장애, 외상 후 스트레스 장애 (PTSD), 급성 스트레스 장애 감별
적응장애, 외상 후 스트레스 장애 (PTSD), 급성 스트레스 장애는 모두 특정 사건에 의해 증상이 생긴다는 공통점이 있습니다.
3가지 질환은 주로 기간으로 감별할 수 있습니다.
* PTSD: 기본적으로 증상이 1개월 이상 지속되어야 진단 가능.
- 급성 PTSD: 증상의 기간이 3개월 미만
- 만성 PTSD: 증상의 기간이 3개월 이상
- 늦은 발병 PTSD: 스트레스를 겪은 지 적어도 6개월 이후에 증상이 시작
* 급성 스트레스 장애: 증상이 2일 이상, 최대 4주간 지속되며 사고 후 4주 이내에 시작됩니다.
* 적응장애: 사건 (계기) 발생 이후 3개월 이내에 시작, 6개월 이상 지속되지는 않음
PTSD, 급성 스트레스 장애의 구체적인 진단기준에 대해서는 해당 글 참조 바랍니다.
적응장애 (adjustment disorder)의 경과와 예후
정신적 충격을 받은 지 3개월 이내에 시작되며 6개월 이상 지속되지는 않습니다.
만약 계기가 되는 충격이 갑자기 직업을 잃는 등 급성적 사건인 경우, 수일 내에 증상이 발생하며, 스트레스가 소실되면 적응장애의 기간은 6개월을 넘지 않습니다.
그러나 만성 신체질환같이 장기간 지속되는 만성 스트레스가 적응장애의 발단 요인으로 작용하고 정신적 충격이 지속된다면 적응의 새로운 단계를 성취하기까지 증상이 6개월 이상 지속될 수 있습니다.
만성적 경과는 20% 이하이며, 이 경우 예후가 좋지 않습니다.
청소년은 성인보다 회복시간이 더 걸리며, 나중에 정동장애나 물질관련장애를 겪을 수 있습니다.
적응장애 치료
적응장애에 대한 치료방법은 약물치료보다는 정신치료가 우선적입니다.
비슷한 경험을 한 사람들끼리 집단치료를 해도 효과적입니다.
정신치료를 통해 먼저 정신적 충격을 준 사건을 해결해주도록 합니다.
다음으로 정신치료를 통해 충격적 사건이 그 개인에게 어떤 의미를 지니고 있으며, 어린 시절 받았던 외상적 경험과 어떤 상관관계가 있는가를 이해시켜 줍니다.
이와 같은 정신치료의 이론적 근거는 현재의 중상이 어렸을 당시의 적응을 시도했던 방식과 연관성이 있다는 데 있습니다.
품행장애 (행실장애)로 나타나는 적응장애일 경우에는 단순히 구출해주려고 하지 말고, 그들이 일으킨 행동의 결과에 대한 책임감을 느끼게 해주고 감정적으로 성숙할 수 있도록 도와줘야 합니다.
치료자는 치료 과정 중에서 이차적 이득 문제도 염두에 두어야 합니다.
(이차적 이득: 치료를 함으로써 직장이나 학교를 쉬고 놀 수 있는 등의 이득)
무심한 지지나 이해 등은 질병 행동 (illness behavior)을 유발할 수 있기 때문입니다.
* 위기개입 (crisis intervention)
이는 단기 치료로 지지, 암시, 재확인, 환경 변화, 단기 입원 등을 사용해서 스트레스 상황을 해결하도록 도와주는 것입니다.
이 치료에서는 융통성이 핵심입니다.
약물도 도움이 되는데, 불안증상이 심할 때는 benzodiazepine계 항불안제를 사용하고, 불면증에는 수면제를, 우울증이 있을 때는 항우울제를 사용하도록 합니다.
약물은 가능하면 단기간으로만 사용하는 것이 좋습니다.
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소개, 목차 인격장애 (성격장애), 충동조절장애, 불안장애, 해리장애, 소아 정신과 등 기타 정신질환
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