반사회적 인격장애 (성격장애) (antisocial personality disorder) 사례
20대 남성 A씨는 직장을 10번 이상 옮겼고, 현재 일정한 직업이 없습니다.
제일 오래 있었던 직장도 한달 정도밖에 근무하지 못했습니다.
근무 중 동료와 다투면서 폭행을 하게 되어 직장을 그만두게 되었습니다.
음주운전을 하여 면허정지가 되었고, 무면허 운전을 하다가 걸렸습니다.
아버지는 알코올 중독, 가정폭력을 했습니다.
부모님의 지갑에서 돈을 훔치고, 학교에서 기본적인 규칙을 따르지 않았습니다.
상점에서 물건을 훔쳐서 체포되는 경우가 많았습니다.
조직폭력배 집단에 소속되어 있고, 고등학교는 중퇴했습니다.
반사회적 인격장애 (성격장애) (antisocial personality disorder) 개요
반사회적 인격장애는 사회적으로 큰 물의를 일으킨 흉악 범죄 환자를 논할 때 자주 언급되는 정신질환으로, 사이코패스 (psychopath), 소시오패스 (sociopath)라고도 합니다.
반사회적 인격장애 환자는 사회적 규범을 따르지 않습니다.
지속적인 반사회적 또는 범죄적 행동을 하지만, 범죄자와 동일한 의미는 아닙니다.
DSM 진단 체계에서의 반사회적 인격장애는, 다른 진단 체계인 ICD-10에서는 비사회적 (dissocial) 인격장애라고 합니다.
공격적 또는 위법적 활동, 사기, 반복된 절도, 폭행, 채무 불이행, 거짓말이 주요 양상입니다.
충정, 의리, 정직 등이 없기 때문에 지속적이거나 친밀한 관계를 갖기 힘듭니다.
반사회적 인격장애 빈도, 역학
반사회적 인격장애의 유병률은 약 2%입니다.
남자가 여자에 비해 3배 많습니다.
사회경제적 수준이 낮은 도시 지역에서 높습니다.
교도소 수감자의 경우 유병률이 50~75%정도 됩니다.
가족력이 있어 환자의 일차 가족 중에 이 인격장애가 정상인에서 보다 5배정도 더 많습니다.
주의력결핍 과잉행동장애 (attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)와 품행장애 (행실장애, conduct disorder)가 병발하는 경우 반사회적 인격장애가 발병할 위험도가 특히 높습니다.
반사회적 인격장애 (antisocial personality disorder) 원인
억제기능을 하는 불안 수준의 저하, 대뇌피질의 각성 수준 저하 등도 충동적 감각 추구 행동, 타인의 고통에 대한 공감 결여의 중요한 병리적 기전입니다.
그 밖에 전두엽 피질 부피의 감소도 원인으로 알려져 있습니다.
환경적, 유전적 요인이 모두 관여합니다.
쌍둥이 및 양자 연구 결과 충동성 (impulsivity)이나 사회적 애착 상실 (social detachment)과 관련된 유전적 소인이 있습니다.
동시에 부모의 양육에 따라서도 달라질 수 있습니다.
발달이론에 따르면, 지속적이고 안정적인 양육이 아주 초기부터 없는 것이 병을 유발하는 환경이고 이후 지속적인 사회적 강화에 의해 병리가 지속된다고 합니다.
반사회적 소아의 가족 특징은 보통 대가족, 잦은 이혼, 전체적으로 비일관적이고 방임 (neglect)하는 양육입니다.
부모의 역할모델로는 반사회적 행동, 물질남용, 폭력 등을 들 수 있습니다.
종종 부모 사이의 갈등을 보는 것이 은연중에 반사회적 행동을 조장할 수도 있습니다.
역동적으로 볼 때, 반사회적 인격장애 환자는 외계 세상을 차갑고 자기 잇속만 챙긴다고 보기 때문에 공짜로 주어지는 것은 아무것도 없다고 생각합니다.
환자들은 행동의 주요 결정 요소를 외적 강압 (coercion) 또는 기회라고 생각합니다.
생존하기 위해서는 자신이 할 수 있는 한 최대한 물질적, 정신적 수단을 강구해서 강제해야 한다고 믿습니다.
타인은 그들이 제공할 수 있는 것이 무엇인지에 따라 가치를 매길 뿐이라고 생각하기 때문에 죄책감이나 충정에 따르는 부담감은 없습니다.
따라서 환자 자신은 걱정이 없게 됩니다.
그러나 이런 외적 활동이 걷히면, 단조롭고 텅 빈 내적 경험의 세계가 드러나게 됩니다.
차차 의미 있는 애착이 없는 것이 분명해지며 우울증이 발생하게 됩니다.
반사회적 인격장애, 사이코패스 (psychopath) 증상, 임상양상
반사회적 인격장애 환자는 종종 정상으로 보이고 심지어는 매력적이거나 호감을 주기도 합니다.
그러나 환자들은 어릴 때부터 거짓말, 무단결석, 가출, 도둑질, 싸움, 물질남용, 불법 행동을 시작합니다.
환자는 불안하거나 우울한 상황에서도 불안해하거나 우울해하지 않습니다.
때때로 자살 위협을 하기도 하는데 실제로 자살을 시도하는 경우는 드뭅니다.
남자의 경우에서 문신 또는 흉터를 볼 수 있습니다.
칼자국이 있거나 폭력성, 성적 충동성을 엿볼 수 있는 문신이 있는 경우가 많습니다.
환자는 종종 이성 치료자에게는 그들 인격이 화려하고 뇌쇄적이라는 인상을 남기는 반면, 동성 치료자는 그들이 자신을 교묘히 조정하려 하고, 요구가 많은 사람으로 여깁니다.
자신의 반사회적 행동에 대해 환자들은 그들의 행동이 원래 목적하던 바가 아닌, 즉 원래 하려던 바가 아닌 (mindless) 행동이었다고 설명합니다.
그러나 환자들은 망상이나 비논리적 사고를 보이지 않으며, 실제로 온전한 현실 검증력을 갖고 있고, 언어적 지능 역시 상당합니다.
환자들은 돈이나 명예를 쉽게 얻는 길이라며 다른 사람들을 교묘하게 조정하거나, 말을 그럴듯하게 하여 꼬입니다.
결국 사람들은 경제적 손실과 명예 실추에 이르게 됩니다. 환자들은 진실을 얘기하지 않으며, 어떠한 과제도 성실히 수행하지 않습니다.
통상적인 도덕적 기준에 따르지도 않습니다.
흔히 성적으로 난잡하고, 배우자나 소아를 학대하며, 음주운전을 합니다.
이런 행동에 대해 후회가 없는 것이 주목할 만한 점입니다.
즉, 양심이 없어 보입니다.
반사회적 인격장애 진단기준
경험 많은 의사도 면담에서 환자들에게 깜박 속을 수 있습니다.
겉으로는 침착하고 믿을 만한 사람처럼 보이지만, 속을 들춰내면 긴장, 적개심, 이자극성 (易刺戟性, irritability), 분노가 있습니다.
면담 시 병리를 드러내기 위해 환자들의 병력상의 불일치를 지적할 필요가 있기도 합니다.
신경학적 검사를 자세히 실시해야 합니다.
소아기 때의 최소 뇌손상 (minimal brain damage)을 시사하는 뇌파 이상소견이나, soft neurologic sign이 있을 수 있습니다.
이는 임상적 진단을 확진하는 데 도움이 됩니다.
반사회적 인격장애 DSM-IV-TR 진단기준
1. 다른 사람의 권리를 무시하고 침해하는 패턴이 전반적으로 나타나며, 이는 만 15세 이후에 보이고 다음 중 3 가지 이상의 항목으로 나타난다.
(1) 행동의 준법성 측면에서 사회적 규범을 지키지 못하며, 이는 체포 근거가 되는 행동을 반복적으로 하는 것에서 나타남.
(2) 자신의 이익이나 즐거움을 위해 반복적으로 거짓말을 하거나, 가짜 이름을 사용하거나 또는 다른 사람을 속이는 데서 나타나는 사기성.
(3) 충동적이거나 계획을 미리 세우지 못함.
(4) 신체적 싸움이나 폭력에서 나타나는 이자극성 및 공격성.
(5) 자신이나 타인의 안전에 대한 부주의한 무시.
(6) 일정한 직업행동 유지와 재정적 의무 이행을 반복적으로 실패하는 데서 나타나는 지속적인 무책임성.
(7) 다른 사람을 해하거나 학대하거나 또는 털거나 하는 것에 대해 죄책감을 느끼지 못하거나 합리화하는 데서 나타나는 후회의 결여.
2. 나이는 최소한 18세 이상이어야 한다.
3. 15세 이전에 품행장애 (행실장애, conduct disorder)가 시작된 증거가 있다.
4. 반사회적 행동은 정신분열병이나 조증삽화의 경과 동안에 국한해서 나타나지 않는다.
반사회적 인격장애와 감별해야 하는 질환 (감별진단)
범죄행동과 구분해야 합니다.
반사회적 인격자애의 경우 개인 인생의 여러 영역에서 나타납니다.
반사회적 행동만이 나타난다면, DSM-IV-TR에서는 임상적 초점이 될 수 있는 부가적 조건 범주, 구체적으로는 성인 반사회 행동 (adult antisocial behavior)으로 진단합니다.
물질 (약물) 남용과의 감별은 쉽지 않습니다.
약물 남용과 반사회적 행동이 소아기부터 있었던 경우에는 둘 모두를 진단합니다.
그러나 반사회적 행동이 알코올 남용이나 다른 물질남용에 이차적인 결과임이 분명한 경우에는 반사회적 인격장애는 진단하지 않습니다.
자기애적 인격장애와 반사회적 인격장애는 다른 사람의 감정을 공감하지 못한다는 점, 대인관계가 착취적이란 점에서는 공통적이나, 자기애적 인격장애는 물질적인 이득을 위한다고 하기보다는 자신의 우월감, 과대감을 얻고자 한다는 점에서 다릅니다.
반사회적 인격장애는 충동적이고 무모합니다.
반사회적 성격장애의 진단기준 중에 나이 18세 이상이 있습니다.
소아청소년에서 반사회적 인격장애와 유사한 증상을 보이는 경우에는 적대적 반항장애, 품행장애 (행실장애) 진단을 고려해야 합니다.
반사회적 인격장애의 경과, 예후
초기 청소년기에 전형적으로 거짓말, 무단결석, 성적 문란, 반달리즘 (vandalism, 사회 공공 시설의 고의적 파괴) 등의 반사회적 행동을 보입니다.
기타 충동 조절장애, 학교에서 주의집중을 하지 못하거나, 잔혹한 행동에 대해 후회하지 않는 모습을 보입니다.
점점 반사회적 행동은 전반적으로 나타나며, 청년기에는 난폭한 성적 행동, 물질남용으로 확대됩니다.
성인 초기에 환자들은 직장 생활에서 무책임하고, 배우자 또는 부모로서의 역할 역시 제대로 수행하지 못합니다.
30~40대에 접어들면서 극악무도한 모습은 줄어들게 되나, 착취적이고, 타인의 고통에 무감각한 것은 지속됩니다.
많은 환자들에서 신체화 장애가 병발하기도 하며, 신체적 호소가 많아집니다.
반사회적 인격장애 치료
치료는 일반적으로 실패합니다…
동기가 부족하고, 권위에 대해 습관적으로 불신하고, 자신의 감정을 외적으로 발산하는 경향이 있기 때문입니다.
동료들로부터의 압박, 사회적 교정 경험 등이 개인 정신치료보다 더 도움이 됩니다.
이런 점에서 자조집단이 감옥보다 더 도움이 됩니다.
가장 확실한 치료는 치료적 공동체입니다.
즉, 폐쇄되고 구조화된 환경에서 동료로부터 또는 집중적인 집단치료에서 직면적 경험을 하는 것입니다.
치료 프로그램은 환자들의 행동에 대해 책임을 지고, 또한 타인에 대해 책임을 지도록 구조화됩니다.
차차 공허감, 우울 및 불안이 드러내게 하고 그것을 표현하게 하는 치료가 도움이 됩니다.
약물치료가 불안, 우울, 분노 등의 증상을 다루는 데 도움이 될 수 있습니다.
주의력 결핍 과잉행동장애 (ADHD)가 있는 경우 정신자극제가 도움이 됩니다.
빈번한 분노 발작과 같은 충동적 행동에 대해 특히 뇌파에 이상 이 있을 때 경련제가 도움이 됩니다.
베타 차단제가 폭력성을 줄여줄 수 있습니다.
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소개, 목차 |
불안장애, 충동조절장애, 해리장애, 소아 정신과 등 |
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인격장애 |
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