경계성 인격장애 (성격장애) 사례, 예시, 증례
20대 여성 A씨는 남자친구와 여행을 가기로 했습니다.
그러나 너무 가까워지는 것이 두려워져서 자신은 여행을 가지 않고 남자친구 혼자 다녀오도록 했습니다.
그런데 자신을 두고 혼자 여행을 떠난 것에 대해 분노를 느끼고 상실감, 우울감에 빠졌습니다.
그녀는 남자친구가 배신했다고 생각했습니다.
자살을 시도하기도 했습니다.
B씨는 친구가 많이 있는 편이지만 친구관계가 안정적이지 않습니다.
평소에는 다정하며 지적인 면도 있는데, 갈등 상황에서는 예민한 반응을 보이고 화를 내고 우울감을 느낍니다.
상대에게 금방 매력을 느낍니다 (금사빠).
하지만 사소한 문제로 실망하고 화를 내게 됩니다.
사치품 충동구매를 자주 하여 카드값이 연체되고 있습니다.
경계성 인격장애, 성격장애 (borderline personality disorder) 개요
경계성 인격장애 (성격장애)는 다른 인격장애에 비해 진단명만으로 쉽게 감이 오지 않을 수 있습니다. 경계가 뭐 어떻다는 것인지.
경계성 인격장애의 중요한 특징은 ‘이상화와 평가절하의 양극단을 오락가락하는 것을 특징으로 하는 불안정하고 강렬한 대인관계 패턴’입니다.
‘경계성’이라는 것은 이 특징을 표현하는 것으로, ‘감정이 오락가락하여 마치 경계선상에 있는 듯합니다.’는 것이 진단명의 어원으로 추정됩니다.
경계성 인격장애 환자는 혼자 남겨지는 것을 견디지 못하고 두려워합니다.
전형적으로 이 두려움은 반복적인 자해, 물질남용, 성적 문란, 기타 무모한 충동적 행동으로 연결됩니다.
환자들은 고독감, 공허감 및 분노의 감정이 지속된다고 합니다. 환자들의 강렬하고, 불안정한 대인관계는 평가절하, 교묘한 조정, 의존심 및 자기 부정의 특징을 갖습니다.
간헐적으로 유사 정신병적 지각, 해리, 편집적 경험을 합니다.
한때는 보행성 정신분열병 (조현병) 또는 가신경성 정신분열병, 정신병적 성격장애로 불렸습니다.
과거에는 정신분열병의 한 비전형적 형태가 아닌가 생각했는데, 현재는 정동장애나 외상 후 스트레스장애 (PTSD)의 비전형적 한 형태가 아닌가가 연구의 주된 초점입니다.
경계성 인격장애 (borderline personality disorder) 빈도, 역학
유병률은 1%정도입니다.
입원환자, 외래환자에서 가장 흔한 인격장애입니다.
여자에서 약 3배 많습니다.
경계성 인격장애 원인
가족 연구 결과 정신분열병, 양극성장애, 주요우울장애와의 특이적 관계는 관찰되지 않았습니다.
경험론적 연구 결과 초기의 외상적 유기, 신체적 성적 학대의 경험이 많습니다.
이 경험이 신경생리 시스템을 점화시켜서 후의 스트레스 상황에 취약해지게 만든다고 생각됩니다.
발달과정의 초기 어머니와 가졌던 병적인 양가감정의 대상관계를 내재화함으로써(즉 대상 항상성 (object constancy)을 형성하지 못하고) 원시적 방어기전을 계속 사용하게 되어 자신의 주체성은 모호해지고, 대인관계에서도 모든 사람들을 선과 악의 극과 극으로 분리함으로써 왜곡된 인간관계를 갖게 된 것이 원인이라고 설명합니다.
원시적 방어기제의 하나로 투사적 동일시 (projective identification)를 들 수 있습니다.
자기의 참을 수 없는 부분을 다른 사람에게 투사하고, 다른 사람이 환자에 의해 투사된 대로의 역할을 수행하게 되면 두 사람은 결국 서로 동조하게 됩니다.
이와는 달리 이별 개인화 (separation-individuation)에 초점을 둔 설명도 있습니다.
즉, 심리적 발달과정 중 유아기 시절에 의존관계에서 분리되는 과정이 잘못 처리됨으로써 성장 후에도 이별에 당면하게 될 때마다 인격의 취약성이 나타나게 된다는 것입니다.
경계성 인격장애 환자의 현실검증력은 환경적 구조 및 지지 정도에 따라 예민하게 달라집니다.
예를 들면 비구조화된 직장, 치료 및 심리검사 같은 경우에 장애를 보입니다.
경계성 인격장애 증상, 임상양상
항상 위기 상태에 있는 것처럼 보입니다.
기분 요동이 흔합니다.
환자들은 어떤 때는 매우 논쟁적이다가도 금세 우울해하고, 나중에는 아무런 느낌도 들지 않는다고 호소합니다.
단기간의 정신병적 삽화 (episode)를 보이기도 합니다.
정신병적 삽화는 거의 언제나 제한적이고, 빨리 사라지며, 모호합니다.
행동을 예측할 수 없습니다.
환자들의 능력에 비해 그 성취는 못합니다.
자해를 자주 하는데, 이는 다른 사람에게 청하거나, 분노를 표현하거나 또는 엄습된 정동 (overwhelming affect)으로부터 본인을 무감각하게 하기 위한 행동입니다.
환자들은 의존적이면서도 동시에 증오심을 갖기 때문에 대인관계에서 자주 격앙됩니다.
친밀한 사람에게 의존적이지만, 대인관계 좌절 시 엄청난 분노를 표현합니다.
혼자 있는 것을 참지 못하며, 어떻게 해서든지 누군가와 함께 있으려 합니다.
심지어는 잠깐 동안의 외로움을 달래기 위해 성적 문란을 보이기도 합니다.
만성적인 공허감과 권태를 호소하고, 지속적인 주체성을 느끼지 못한다고 호소합니다.
경계성 성격장애 환자는 개개의 사람을 모든 것이 좋은 사람 또는 모든 것이 나쁜 사람으로 단정하기 때문에 대인관계가 왜곡됩니다.
이 분리의 결과 좋은 사람은 내재화되고, 나쁜 사람은 평가절하됩니다.
그러므로 한 사람 또는 한 그룹에서 다른 사람 혹은 다른 그룹으로 자주 옮겨갑니다.
어떤 의사는 경계성 인격장애에 대하여 범공포, 범불안, 범양가감정, 혼돈된 성 행동을 특징으로 기술하기도 합니다.
경계성 인격장애 진단기준
우울증상을 동반하는 경우 REM latency 감소, 수면 연속성 장애, DST 이상 반응, TRH test 이상 등의 소견을 보일 수 있습니다.
경계성 인격장애 DSM-IV-TR 진단기준
1. 대인관계, 자기-이미지, 정동의 불안정성 및 현저한 충동성의 전반적인 패턴이 나타나며, 이는 초기 성인기에 시작되고 여러 상황에서 다음 중 5가지 이상의 항목으로 나타난다.
(1) 실제적 또는 가상의 유기 (버려짐)를 피하기 위해 처절하게 노력함
(기준 (5)에 기술된 자살이나 자해 행동은 포함하지 않음)
(2) 이상화와 평가절하의 양극단을 오락가락하는 것이 특징으로 하는 불안정하고 강렬한 대인관계 패턴
(3) 정체성 문제 : 현저하고 지속적으로 불안정한 자기-이미지나 자기감
(4) 자신을 손상할 가능성이 있는, 최소한 2가지 이상의 영역에서의 충동성
(물질적 소비, 성관계, 약물 남용, 부주의한 운전, 과식 등)
(다음 기준 (5)의 자살이나 자해 행동은 기준 (4)에서는 포함하지 않음)
(5) 반복적인 자살행동, 자살 제스처 또는 자살위협이나 자해행동
(6) 기분의 현저한 반응성으로 인한 정동 불안정성
(일반적으로 수시간 동안 지속되며, 드물게 며칠간 지속되는 강렬한 삽화적 불쾌감, 이자극성 (易刺戟性, irritability), 불안)
(7) 만성적인 공허감
(8) 부적절하고 강렬한 분노 또는 분노 조절의 곤란
(잦은 울화통 표출, 지속적인 분노, 반복적인 신체적 싸움)
(9) 일시적이고, 스트레스에 따른 편집적 사고 또는 심한 해리 증상
경계성 인격장애와 감별해야 하는 질환 (감별진단)
정신분열병 (조현병)과는 지속적인 정신병적 삽화, 사고장애 유무 등으로 감별할 수 있습니다.
분열형 인격장애는 이상한 생각, 현저히 기묘한 사고, 반복적인 관계 사고를 보이지만 경계성 인격장애는 그렇지 않습니다.
반사회적 인격장애와 부주의하고 충동적인 행동, 물질남용 등이 유사하나, 경계성 인격장애에서는 그 동기가 물질적 이득이나 쾌락을 얻기 위한 것이기보다는 대인 단계에서 어떤 지지를 얻고자 하거나, 공허감을 달래기 위한 것입니다.
경계성 인격장애 (borderline personality disorder)의 경과와 예후
장기간의 추적연구 결과 정신분열병 (조현병)으로 진행되지는 않으나, 주요우울장애를 자주 동반합니다.
나이가 듦에 따라 대부분의 파괴적 행동은 줄어듭니다.
경계성 인격장애 치료
장기간의 개인 정신치료가 도움이 되나, 환자들이 이 과정에 계속해서 참여하는 것이 쉽지 않아서 절반 정도는 6개월 이내에 탈락합니다.
약물치료를 부가적으로 사용하는 것이 도움이 됩니다.
환자들은 쉽게 퇴행 (어린 아이 같은 행동을 하는 것)하고, 충동적으로 행동하며 변화가 심한 긍정적 또는 부정적 전이를 보입니다.
투사적 동일시는 역전이적 문제를 야기합니다.
분리는 환자들이 때로는 치료자를 사랑하고, 때로는 증오하면서 오락가락 하게 합니다.
심층 무의식의 해석보다는 현실 지향적 접근이 좀더 효과적입니다.
환자의 충동이나 분노 폭발의 조절, 거부에 대한 민감성 감소를 위해 행동치료를 합니다.
자신의 행동을 비디오로 녹화한 후 이를 보게 하는 사회기술훈련을 통해 환자들은 자신의 행동이 다른 사람에게 어떻게 영향을 주는지 알게 되고, 이로써 대인관계 행동을 호전시킬 수 있습니다.
극한 충동성, 자기 파괴, 자해를 보이는 경우에는 병원 등 보호된 환경에서 그들의 행동을 관찰하고, 제한 상황을 가하는 것이 도움이 됩니다.
이상적인 상황에서는 환자들이 현저한 호전을 보일 때까지 1년정도 입원하기도 합니다.
일반적으로 권유되는 정신치료의 특징은 다음과 같습니다.
- 치료는 단기간에 끝나지 않습니다.
- 환자와 치료자 사이에 서로 도와주는 관계가 생겨야 합니다.
- 환자와 치료자의 역할과 책임이 분명해야 합니다.
- 치료자는 적극적이고, 직접적이어야 하며, 수동적으로 듣기만 하는 사람이어서는 안 됩니다.
- 환자와 치료자는 상호협력하에 우선적으로 다루어야 할 것을 정해야 합니다.
- 치료자는 공감적 정당화와 환자가 스스로의 행동을 조절할 필요성에 대해 전달해야 합니다.
- 스트레스 같은 새로운 상황에서는 유연해질 필요가 있습니다.
- 상호 동의하는 제한 상황을 설정합니다.
- 개인 및 집단 접근을 동시에 사용합니다.
향정신병 약물은 분노, 적개심, 단기간의 정신병적 삽화에 사용됩니다.
항우울제는 우울한 기분을 호전시키는 데 도움이 됩니다.
Benzodiazepine계 약물이 불안과 우울에 사용되나, 탈억제 반응에 유의해야 합니다.
의사가 처방한 약물로 환자가 자살 시도를 하지 않도록 주의해야 합니다.
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소개, 목차 불안장애, 충동조절장애, 해리장애, 소아 정신과 등 인격장애
(성격장애)
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