심근경색 등 심근손상의 표지자 (cardiac marker)는 AST, LDH, CK (creatine kinase), troponin, myoglobin 등 다양합니다.
이러한 표지자들은 심근 손상에만 특이적이지 않은 경우도 많아서 해석에 주의해야 합니다.
Troponin (트로포닌)은 횡문근 (striated muscle)의 thin filament에 일정한 간격으로 위치해 있는 3가지 단백질 (troponin T, troponin I, troponin C)의 복합체입니다.
Troponin T (TnT): tropomyosin-binding subunit
Troponin I (TnI): tropomyosin-inhibitory subunit
Troponin C (TnC): tropomyosin-calcium-binding subunit
Troponin C는 골격근 (skeletal muscle)과 심근에서의 형태가 같아서 심장 표지자 (cardiac marker)로 사용할 수 없습니다.
Troponin I, troponin T는 골격근과 심근에서 형태가 달라서 심근 손상의 표지자로 사용할 수 있습니다.
Cardiac troponin (cTn)은 심근으로부터 혈중으로 유리될 때 분해되므로 cTnT-I-C 삼중복합체, cTnI-C 이중복합체, free cTnT, 산화형, 인산화형, 분해형 등 다양한 형태로 혈중에 존재하게 됩니다.
Troponin T는 심근 뿐아니라 태아 골격근, 병든 골격근, 근이영양증, 신부전 환자에서도 발견 및 증가될 수 있습니다.
하지만 심근의 troponin T와 다른 곳의 troponin T에는 차이가 있어서 요즘 시행하는 troponin T 검사는 심근 특이도가 100%에 가깝습니다.
Troponin I는 검사 시약에 따라 결과에 큰 차이가 있기도 하지만 troponin T 검사 시약은 주로 특정 제조사에서만 공급되어 결과가 비교적 일정합니다.
Troponin이 증가했다는 것은 심근세포에 손상이 있다는 의미이고, 그것이 반드시 허혈성 손상이라는 뜻은 아닙니다.
Troponin은 심외막염, 심근염, 폐색전증, 신부전, 패혈증, 마라톤 운동, 신생아에서도 소폭 증가할 수 있지만 심근경색에서의 증가보다는 훨씬 낮은 수치입니다.
심근세포 내에서 troponin T와 I는 대부분 근섬유와 결합되어 있고, 이러한 결합형은 심근경색이 발생한 이후 1~2주 동안 방출됩니다.
즉 혈중 측정치가 느리게 감소합니다.
유리형 (free) troponin은 심근세포 세포질에 5% 내외로 소량 존재합니다.
유리형 troponin은 심근세포 손상 초기에 출현하여 CK-MB와 비슷한 시기에 검출되고, 심근경색 후 24시간 후에 최고치가 됩니다.
이렇게 최고치에 도달한 후 급격히 감소하다가 결합형 troponin의 느린 방출때문에 plateau (안정기)가 나타나고, 두 번째 증가가 관찰되기도 합니다.
그렇게 때문에 이러한 두 번째 증가를 심근경색이 다시 발생한 것으로 해석해서는 안 됩니다.
혈중 troponin 수치는 경색의 크기에 따라 보통 5~10일 후에 기저치로 감소합니다.
Troponin T, I는 정상인의 혈청에는 거의 존재하지 않습니다.
요즘 흔히 시행되는 troponin 검사의 검출한계가 0.01 ng/mL정도인데 건강인에서는 그보다도 더 적은 농도로만 있으므로 정상 수치나 참고범위를 설정하기는 없습니다.
Troponin 측정치가 0.01 ng/mL이상인 경우를 무조건 양성으로 처리하는 경우, 실제 심근경색이 아닌 다른 간섭 (이종항체, 섬유소 등), 기술적 요인, 인공적 요인에 의해 troponin 수치가 약간 상승한 것까지 양성으로 생각하게 되어 불필요한 조치를 취하게 될 수 있습니다.
* Troponin 정상 수치 (참고범위)
Troponin의 참고범위 (정상 수치)와 결정치를 설정하는 것은 중요한 이슈입니다.
Troponin 증가의 기준은 건강인의 troponin 수치의 99백분위수 (percentile)로 설정하고, 변이계수 (coefficient of variation, CV)는 10% 이내가 되도록 권고하고 있습니다.
만약 99백분위수 값이 10% CV보다 큰 경우에는 진단의 결정치를 10% CV를 만족하는 최저농도로 설정해야 합니다.
요즘 시행하는 검사 방법으로 troponin을 측정하여 계산한 건강인의 99 백분위수는 troponin I는 0.04 ng/mL, troponin T는 0.014 ng/mL입니다.
기준이 매우 낮은 수치라고 생각하기 쉽지만, troponin이 기준 수치 이상의 농도로 측정되면 심근 손상이 있다고 거의 확실하게 말할 수 있습니다.
Troponin은 이와 같이 민감도와 특이도가 높은 검사입니다.
허혈성 심장 질환 (ischemic heart disease) 환자에서 CK-MB 등 다른 심장 표지자 (cardiac marker)는 음성이거나 불확실한 결과를 보일 수 있지만 troponin은 분명한 결과를 보입니다.
가역적인 허혈 상황에서는 대개 troponin이 증가하지 않습니다.
요즘에는 troponin 검사가 심근경색의 진단 기준 중 하나로도 포함되게 되었습니다.
* 급성 심근경색 진단 기준
Cardiac biomarker (troponin이 선호됨)의 증가 또는 감소 (표지자중 최소 하나는 정상 상한치의 99백분위수 이상이어야 함)가 있으면서 다음 항목 중 하나를 만족해야 한다.
- 허혈성 증상
- 심전도에서 새롭게 발견된 ST-T 변화 또는 LBBB
- 심전도에서 병적인 Q파
- 살아 있는 심근의 감소 또는 심근벽 운동 이상의 영상의학적 증거
- 혈관조영술 또는 부검에서 관상동맥내 혈전 발견
(Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2012; 60(16):1581-98.)
[관련 글]
2019/05/09 - [의학/진단검사의학] - hs-CRP high-sensitivity C-reactive protein (관상동맥심질환 위험인자)
2019/05/09 - [의학/진단검사의학] - 호모시스테인 (Homocycteine, Hcy) 검사 의미, 관상동맥, 심혈관 질환, 치매, 뇌졸중
2019/05/09 - [의학/진단검사의학] - 호모시스테인 (Homocysteine) 검사의 급여기준 신설 (보건복지부 고시)
2019/05/09 - [의학/진단검사의학] - 의학용어 BNP (NT pro BNP) Brain Natriuretic Peptide 뇌나트륨이뇨펩티드 정상 수치, 울혈성 심부전
2018/01/17 - [의학/의학 일반] - 심전도 (EKG, ECG) 찍기 (인턴이 하는 일)
2017/08/14 - [의학/의학 일반] - EKG 붙이는 위치 (EKG 부착부위, EKG 찍는 법, 사진 첨부)
