림프절/임파선 종대/비대(lymph node enlargement)는 다른 이유로 병원에 내원한 환자에서 우연히 발견되거나, 다른 질환의 증상, 징후일 수 있습니다.
림프절 종대가 정상적인 소견인지, 생검까지도 생각해야 하는 질환인지의 여부를 의사가 결정해야 합니다.
부드럽고 평평한 턱밑림프절(< 1cm)은 건강한 소아나 나이 어린 성인에서 가끔 만져지며 건강한 성인에서 2cm 크기의 서혜부 림프절도 정상적으로 만져질 수 있습니다.
이 경우 더 이상의 검사는 불필요합니다.
반대로 만약 의사가 비정상적인 림프절이라고 생각했다면 보다 더 정확한 진단을 해야 합니다.
림프절 종대는 여러 질환의 일차 및 이차적 표현일 수 있습니다.
일차 의료 기관에서 보는 림프절 종대를 분석하면 2/3 이상이 비특이적인 원인이거나 상기도 감염 (바이러스 또는 세균성)에 의한 것으로 악성종양은 1% 미만입니다.
연구에 따르면, 림프절 종대로 평가를 위해 의뢰된 환자의 84%는 양성 질환으로 진단되었습니다.
나머지 16%는 악성질환(림프종 또는 전이성 선암)으로 나타났습니다.
양성 림프절로 밝혀진 환자 중 63%는 비특이적인 혹은 반응성 원인(정확한 원인은 밝혀지지 않는 경우)으로 발생하였고, 나머지 환자들은 확 실한 원인질환이 밝혀졌는데 제일 많은 것은 감염단핵구증, 톡소포자충증, 결핵이었습니다.
림프절 종대를 가진 대다수의 환자들은 비특이적 원인인 경우가 많고, 따라서 많은 검사를 필요로 하지는 않습니다.
병력 청취, 신체 검진
의사는 세밀한 의학적 병력청취, 신체검진, 검사 소견, 궁극적으로는 절제적 림프절 조직검사를 통해 림프절 종대를 밝혀 나가게 됩니다.
의학적 병력청취는 어느 상황에서 림프절 종대가 발생하였는지를 밝혀줍니다.
인후통, 기침, 열, 식은 땀, 피로, 체중 감소 또는 림프절 동통 같은 증상이 있는지 알아보아야 합니다.
환자의 나이, 성별, 직업, 애완동물에의 노출, 성 행태, 그리고 diphenylhydantoin 같은 약물의 복용 등은 병력 청취 시 꼭 물어봐야 할 사항입니다.
예를 들어 유아 및 청소년의 경우 일반적으로 바이러스 또는 세균 성 상기도 감염, 감염단핵구증, 톡소포자충증, 결핵 등의 양성질환의 가능성이 높습니다.
하지만 반대로 50세 이후에는 양성질환의 가능성은 떨어지고, 악성질환의 빈도는 높아진다.
신체적 검진은 림프절 종대의 범위(국소성 또는 전신성), 크기, 구조, 압통의 유무, 염증소견, 피부병변, 비장 종대 등 유용한 정보를 제공해 줍니다.
경부 림프절 종대 및 흡연력이 있는 성인은 이비인후과 검진이 시행되어야 합니다.
국소적 림프절 종대는 침범 부위가 한 해부학적 범위로 국한되어 있음을 의미합니다.
3개 이상이며, 비연속적인 림프절 종대는 전신적 림프절 종대로 정의할 수 있습니다.
림프절 종대의 많은 원인이 국소적 또는 전신적 림프절 종대를 가져올 수 있어 이는 감별진단을 하는 데에 큰 도움은 되지 못합니다.
그럼에도 불구하고 전신적 림프절 종대는 주로 감염단핵구증(Epstein-Barr virus (EBV) 또는
cytomegalovirus (CMV)), 톡소포자충증, 후천성면역결핍증, 다른 바이러스 질환, 전신 홍반 루푸스(SLE), 복합 결체 조직성 질환 등과 연관이 있습니다.
급성 및 만성 림프구성 백혈병과 악성 림프종도 성인에서 전신적 림프절 종대를 일으킬 수 있습니다.
국소적 림프절 종대의 경우 그 위치가 진단에 있어 유용한 실마리를 제공해 줍니다.
후두부 림프절 종대는 두피(scalp)의 감염을 시사하고 귓바퀴 앞의 림프절 종대는 결막의 감염과 고양이 긁힘병(cat-scratch disease)이 있을 때 나타납니다.
경부는 국소적 림프절이 가장 많이 나타나는 곳으로 대부분의 원인은 양성질환입니다.
예를 들면 상기도 감염, 구강 및 치과 질환, 감염단핵구증, 기타 바이러스성 질환이 있습니다.
대표적인 악성질환으로는 전이성 암으로 두경부, 유방, 폐, 갑상선에서 전이된 경우가 많습니다.
쇄골상(supraclavicular) 및 목갈비근(scalene) 림프절 종대는 비정상적인 것입니다.
이들 림프절은 폐와 후복막공간에서 림프액이 오기 때문에 이 곳의 림프절 종대는 폐나 후복막공간의 림프종, 다른 종양, 감염 등을 반영합니다.
비르효(Virchow) 림프절은 위장관에서 전이된 악성종양이 좌쇄골상 림프절에 침범하여 생긴 림프절 종대를 의미합니다.
쇄골상 림프절은 폐암, 유방암, 만, 난소암에서도 전이되는 장소가 됩니다.
결핵, 유육종, 톡소포자충증 등 종양이 아닌 질환도 쇄골상 림프절 종대의 원인이 됩니다.
액와 림프절 종대는 주로 같은 쪽 상지의 손상이나 국소 감염이 원인이 되어 생깁니다.
악성종양은 림프종, 흑색종 등이 있으며, 여성의 경우에는 유방암이 있습니다.
서혜부 림프절 종대는 하지에 발생하는 감염, 손상 등의 2차적 변화로 생기며, 성병인 림프육아종, 일차성 매독, 생식기 헤르페스, 무른 궤양(chancroid) 등이 원인입니다.
이들 림프절은 직장, 생식기, 하지(흑색종)에서 기원하는 악성종양, 림프종 등이 전이될 수 있습니다.
림프절의 크기, 구조, 통증의 유무는 림프절 종대를 평가하는 데에 중요한 척도가 됩니다.
크기가 1.0 cm2 (1.0 × 1.0 cm 또는 작을 때)이면 양성이거나 비특이적 반응이 원인이 되어 나타나는 이차적 변화일 경우가 거의 대부분입니다.
9세에서 25세까지의 환자를 대상으로 림프절 조직검사를 한 후향적 연구에 따르면 악성 또는 육아종 질환을 감별하는 예측 기준은 장경이 2 cm 이상으로 나타났습니다.
또 다른 연구에서는 크기가 2.25 cm2 (1.5 cm X 1.5 cm)인 림프절이 악성 또는 육아종성 림프절 종대와 다른 원인의 림프절 종대를 구별할 수 있는 가장 좋은 감별 한계임을 제시하고 있습니다.
림프절 종대의 크기가 1.0 cm2 미만인 환자는 전신적 기저질환의 증상 및 징후가 없다면, 감염단핵구증과 톡소포자충증을 배제할 수 있다면 경과 관찰을 할 수 있습니다.
림프절의 성상은 유연함, 굳음, 탄력 있음, 딱딱함, 분리됨, 엉킴, 부드러움, 이동 또는 고정으로 기술될 수 있습니다.
압통은 빠른 성장으로 인해 피막이 늘어날 때 흔히 발견되며, 주로 염증반응에 따른 이차적 경과로 생깁니다.
급성백혈병 같은 몇몇 악성종양은 빠른 성장으로 인하여 림프절에 통증이 발생할 수 있습니다.
림프종이 침범한 림프절은 크고, 분리되어 있으며, 대칭적이고 탄력 있기나 굳으며, 이동성이 있고, 압통이 없는 경향이 있습니다.
전이성 암이 포함된 림프절은 딱딱하며, 압통이 없고, 주위 조직과 유착되어 고정되어 있습니다.
비장 종대가 같이 있는 림프절 종대는 감염단핵구증, 림프종, 급성 또는 만성 백혈병, 전신성 홍반성 루푸스, 유육종증, 톡소포자충증, 고양이 긁힘병(cat-scratch disease) 또는 다른 혈액학적 질환 등 전신질환 등을 의미할 때가 많습니다.
이런 경우 환자의 병력이 기저질환에 대한 중요한 단서를 제공할 때가 많습니다.
심부 림프절 종대의 존재(흉강 또는 복강)는 증상에 기인한 진단 과정에서 주로 발견됩니다.
흉강 림프절 종대는 정기적인 흉부 방사선 촬영 및 표면의 림프절 종대 검사 도중 발견됩니다.
이런 환자들은 기침, 기도 압박에 따른 천명음 등을 주소로 발견되기도 합니다.
쉰소리는 회귀 후두 신경의 침범 시 나타납니다.
연하곤란은 식도 압박으로 생기며, 상대정맥 또는 쇄골하 정맥의 압박은 이차적인 얼굴, 목, 팔의 부종을 일으킨다.
종격동과 폐 문의 림프절 종대의 감별진단으로는 일차성 폐질환, 종격동 및 폐문 림프절 종대를 특징으로 하는 전신질환이 있습니다.
청소년에서 종격동 림프절 종대는 감염단핵구증, 유육종증과 관련이 있습니다.
풍토병 지역에서는 히스토플라스마증이 편측성 부기관지 림프절을 침범하여 림프종과 비슷하게 보일 수 있습니다.
결핵 역시 편측성 림프절 종대를 일으킬 수 있습니다.
고령의 환자에서는 일차성 폐암(특히 흡연력이 있는 환자), 림프종, 전이성 암(주로 폐), 결핵, 진균 감염, 유육종증 등을 감별해야 합니다.
복강내 및 후복강의 림프절 종대는 주로 악성일 때가 많습니다.
결핵이 장간막 림프절 종대로 나타날 수 있지만, 이런 종괴는 림프종일 때가 많으며, 청소년은 배아세포종일 가능성이 많습니다.
검사실 평가 림프절 종대가 있는 환자에게 있어서 검사는 병력 및 신체검진 소견을 바탕으로 그 병인론을 밝히는 데 맞춰져야 합니다.
감염이 아닌 림프절 종대 또는 림프절염이 있는 249 명의 청소년을 평가한 가정의학 병원의 한 연구에 따르면, 51% 에서는 검사를 시행하지 않았다.
검사를 시행했을 경우 가장 많 은 것은 일반혈액검사(33%), 인후 배양(16%), 흉부 사진(12%) 또는 monospot test(10%)이었습니다.
겨우 8명의 환자들(3%)이 조직병리검사를 시행받았으며, 그 중 절반은 정상 또는 활동성 림프절로 나왔습니다.
일반혈액검사는 급성 또는 만성 백혈병, EBV 또는 CMV 단핵구증, 백혈병이 동반된 림프종, 화농성 감염, 전신성 홍반성 루푸스에서 나타나는 면역성 혈구감소증의 진단에 유용합니다.
혈청검사로는 EBV, CMV, 인간 면역 결핍 바이러스 및 기타 바이러스, 톡소포자충, 브루셀라 등의 특정한 항체를 증명할 수 있습니다.
만일 전신성 홍반성 루푸스가 의심되면 항핵 및 항DNA 항체검사를 합니다.
흉부 방사선 사진은 일반적으로 특이 소견이 없습니다.
하지만 폐침윤 또는 종격동 림프절 종대는 결핵, 히스토플라스마증, 유육종증, 림프종, 일차성 폐암 또는 전이성 폐암을 시사하며, 이 경우 좀더 철저한 검사가 필요합니다.
두경부 림프절 종대가 있는 환자의 경우 양성 및 악성종양을 구별하기 위해 컴퓨터단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 초음파, 컬러 도플러 등이 사용됩니다.
컴퓨터단층촬영과 자기공명영상은 비교적 정확하게(65~90%) 경부 림프절에의 전이를 진단합니다.
초음파는 경부 림프절의 장축(long axis)과 단축(short axis), 단축에 대한 장축의 비율을 구하는 데에 사용됩니다.
두경부 종양의 경우에 있어서 장축/단축비(L/S ratio)가 2 미만이면 95%의 민감도 및 특이도로 악성종양과 양성종양을 감별할 수 있습니다.
초음파에 의한 이 비율(ratio)은 촉진 또는 단축 혹은 장축의 어느 한 측정치보다 더 높은 민감도와 특이도를 가진다.
림프절 조직검사는 중요한 진단적 방법이지만, 그 적응증은 아직 불분명합니다.
조직검사에 대한 결정은 평가 초기에 할 수 있고, 약 2주까지는 기다릴 수 있습니다.
환자의 병력 및 신체검진에서 악성종양이 의심되면 바로 조직검사를 시행해야 합니다.
예를 들면 고립성이며, 딱딱하고, 압통이 없는 경부 림프절이 고령의 흡연자에서 있는 경우, 쇄골상 림프절, 경도가 있으며 움직임이 있는 고립성 또는 전신적 림프절 종대, 림프종이 의심되는 경우 등입니다.
고립성이고 딱딱한 경부 림프절로 일차성 두경부종양 이 의심되면 세밀한 이비인후과 검진이 반드시 시행되어야 합니다.
일차성 종양부위로 의심되는 점막 병변은 조직검사가 시행되어야 합니다.
점막에 병변이 없으면 가장 큰 림프절에 대한 전 제적 조직검사가 필요합니다.
세침흡입검사는 첫 진단 방법으로 시행하지 않습니다.
대부분의 경우 진단에 있어서 흡인검사 후에도 조직검사를 필요로 하게 되며, 오히려 최종 진단을 늦추게 됩니다.
갑상선 결절이 있는 환자는 세침흡입검사를 시행해야 하며, 일차적 진단을 알고 있는 환자는 종양의 재발을 확진하는 데에 이용됩니다.
일차 의료인이 조직검사까지 해야 되는 경우인지 불분명할 때에는 혈액학이나 내과 종양학 전문의에게 자문을 구하는 것이 바람직합니다.
일차 의료 기관에서는 림프절 종대가 있는 환자 중 5% 이하에서만 조직검사가 필요합니다.
하지만 혈액학, 내과 종양학, 이비인후과 전문의 등 환자를 의뢰받는 의료기관의 경우 조직검사가 필요한 비율이 비교적 높습니다.
두 기관에서 림프절 종대를 가진 환자들 중 조직검사가 필요한 환자들을 비교적 정확히 선택할 수 있는 알고리즘을 보고하였습니다.
두 연구 모두 의뢰 기관에서 시행된 후향적 연구입니다.
첫 번째 연구는 림프절 조직검사를 받은 9세에서 25세까지의 환자를 대상으로 한 것입니다.
세 가지 변수가 예측인자로 사용되었습니다.
그 중 림프절의 크기가 > 2 cm, 흉부촬영에서 이상소견이 양성 예측인자였고, 반면에 최근 있었던 인후부 증상은 음성 예측인자였습니다.
두 번째 연구는 한 혈액 센터에 있는 220명의 림프절 종 대 환자를 대상으로 5개의 변수[림프절의 크기, 위치(쇄골 위와 쇄골 위가 아닌 것), 나이(> 40세 또는 < 40세), 성상(단단한지 아닌지), 압통 유무]를 가지고 수학적 모델을 사용하여 조직검사가 필요한 환자를 확인하였습니다.
이중 양성 예측인자는 나이 > 40세, 쇄골위 위치, 크기 > 2.25 cm2, 단단한 성상, 동통 또는 압통이 없는 경우였습니다.
음성 예측인자는 나이 < 40세, 크기 < 1.0 cm2, 단단하지 않은 성상, 그리고 압통 또는 동통이 있는 경우였습니다.
이 모델에서는 조직검사가 필요한 환자의 91%가 정확히 분류되었습니다.
두 연구 모두 후향적 분석이고, 한 연구는 청소년만을 대상으로 했다는 제약점이 있기 때문에 일차 의료 현장에서 전향적으로 이용할 수 있을지는 명확하지 않습니다.
대부분의 림프절 종대 환자는 조직검사가 필요없고, 절반 이상에서는 다른 검사도 필요하지 않습니다.
환자의 병력과 신체검진에서 양성 림프절 종대로 생각되면, 2-4주 간격으로 조심스럽게 추적하여 경과를 관찰할 수 있습니다.
하지만 환자가 림프절의 크기를 측정하였을 때 점점 커지는 양상이면, 다시 병원으로 올 것을 반드시 교육해야 합니다.
세균성 감염의 증거가 없다면, 림프절 등에 있어서 항생제 사용은 적응증이 아닙니다.
스테로이드는 림프용해성 작용때문에 림프종, 백혈병, Castleman 증후군 등의 진단을 불분명하게 할 수 있고, 감염이 있을 경우 회복을 지연시키기 때문에 사용해서는 안 됩니다.
감염단핵구증 때 종종 나타나는 Waldeyer 고리의 림프조직의 비대와 이로 인한 후두 폐색은 생명을 위협할 수 있는 상황이기 때문에 예외가 될 수 있습니다.
림프절이 커질 수 있는 원인 질환은 매우 다양합니다.
1. 감염
바이러스, 세균, 진균, 클라미디아, 기생충, 리케차 등
2. 면역질환
류마티스 관절염, 결체조직질환, 전신홍반루푸스, 피부근염, 쇼그렌 증후군, 혈청병, 약물에 의한 경우 등
3. 악성질환(암)
혈액암(림프종, 백혈병 등), 전이성 암 등
4. 지질 저장성 질환
5. 내분비 질환
갑상선 기능 항진증 등
6. 기타 질환
Castleman’s disease, 유육종증 등
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