미세혈관병 용혈빈혈 (microangiopathic hemolytic anemia, MAHA)이라고 하면 TTP, HUS, DIC만 떠올리기 쉽지만 그 외에도 다양한 원인이 있습니다.
TTP: thrombotic thrombocytopenic purpura (혈전혈소판감소자색반병)
HUS: hemolytic uremic syndrome (용혈요독증후군)
DIC: disseminated intravascular coagulation (파종혈관내응고)
그 외 원인으로는 임신 관련하여 전자간증 (preeclampsia), HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzyme, and low platelet counts), 악성 종양, 혈관염, 신장혈관이상, 악성고혈압, 심장이상 (인공판막, 대동맥협착, 대동맥판역류), 약물 등이 있습니다.
이 질환군은 말초혈액도말검사 (peripheral blood smear, PBS)에서 적혈구의 분절을 보입니다.
용혈빈혈의 정도는 다양합니다.
적혈구의 제거는 일반적으로 혈관외 (extravascular)에서 일어나며 합토글로빈 (haptoglobin)이 약간 감소하나, 심한 경우에는 혈관내 (intravascular)용혈이 함께 일어납니다.
혈소판의 제거가 함께 일어나면 혈소판감소증이 동반될 수 있습니다.
적혈구의 분절, 전단력
분절용혈은 적혈구막의 생리적인 한계를 넘어서는 기계적인 힘이 있을 때 발생합니다.
혈관벽의 병변과 적혈구의 분절 간에 상관관계가 있습니다.
적혈구의 분절을 일으키기에 충분한 전단력 (shearing force)을 일으키는 혈관병변이나, 작은 혈관벽에 섬유소 가닥 (fibrin strand)을 만들어 통과하는 적혈구를 파괴시킬 수 있는 혈관내 염증에 의해 용혈성 빈혈이 발생할 수 있습니다.
적혈구는 체외에서는 3000 dynes/cm^2 이상의 전단력에서 분절이 일어나고, 체내에서는 4500 dynes/cm^2의 최대 전단흐름 또는 전단흐름의 급격한 증가/감소로 인해 분절이 일어납니다.
미세혈관용혈빈혈의 원인 질환 감별
적혈구 분절에 의한 미세혈관병증, 용혈빈혈의 원인을 감별하는데에는 임상소견을 알아야 합니다.
인공심장판막이 있는 환자는 용혈이 발생할 수 있다고 이미 알려져 있습니다.
혈전혈소판감소자색반병 (thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)과 용혈요독증후군 (hemolytic uremic syndrome, HUS)은 대부분 급성으로 발현합니다.
심방심실기형은 DIC, 혈소판감소증을 동반하며 영상의학적 검사가 진단에 필요합니다.
임신한 임산부의 경우 전자간증 (preeclampsia)이 있으면 미세혈관용혈빈혈이 생길 가능성을 주시해야 합니다.
HELLP 증후군은 임신의 합병증으로 나타날 수 있는데, 간 파열, 시력 상실, DIC, 경련, 울혈성 심부전 등이 일어나므로 즉시 분만을 해야 합니다.
각종 악성종양 (암)에 혈액을 공급하는 혈관들은 구조적으로 비정상적이며, DIC, TTP, HUS를 일으키는 섬유소 가닥의 원인이 될 수 있습니다.
진단 목적, 치료 목적으로 혈관에 외부 이물질을 삽입하는 여러 경우에도 미세혈관용혈빈혈이 생길 수 있습니다.
경목정맥간내문맥전신순환지름술 (transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)을 시행한 환자의 10%에서 미세혈관용혈빈혈이 발생합니다.
코일색전술 (coil)에 의해서도 용혈이 발생할 수 있습니다.
일부 약물에 의해서도 미세혈관용혈빈혈이 발생할 수 있습니다.
Cyclosporine, 마이토마이신은 HUS를 일으킬 수 있습니다.
마이토마이신을 사용하는 환자에서 용혈이 있는 경우, 마이토마이신을 사용하게 된 원인 질환 (암 등)에 의한 용혈인지 약제에 의한 용혈인지 감별해야 합니다.
Ticlopidine 항혈소판제제는 TTP양 증후군을 일으킬 수 있습니다.
면역억제제인 Tacrolimus도 미세혈관용혈빈혈을 일으킬 수 있습니다.
치료
미세혈관용혈빈혈을 일으킨 원인질환을 치료해야 합니다.
빈혈을 개선하기 위해, 적혈구 생산을 촉진하기 위해 철분, 엽산을 보충할 수 있습니다.
수혈이 너무 많이 필요한 경우 인공심장판막을 제거하거나 교환해야 할 수도 있습니다.
마이토마이신이나 각종 선암 (adenocarcinoma)에 의한 HUS는 지속적인 혈장교환술 (신선동결혈장 (FFP)을 이용한 성분채집술)이 필요하며, 포도알균단백A면역관류 (staphylococcal protein A immunoperfusion), vincristine도 도움이 됩니다.
Reference
Hematology, 3rd ed.
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