적혈구증가증 (polycythemia)는 혈색소 (hemoglobin, Hb)가 비정상적으로 증가된 것입니다.
실제로 혈색소가 증가한 경우도 있고, 혈장량이 감소해서 혈색소가 상대적으로 증가한 것처럼 보이는 거짓/비교 적혈구증가증이 있습니다.
적혈구증가증의 영어 용어로는 erythrocytosis와 polycythemia가 있습니다.
Erythrocytosis는 적혈구량을 측정하여 증가된 경우에 국한하여 사용하고 polycythemia는 적혈구가 증가된 모든 경우에 사용하자는 의견이 있습니다.
적혈구증가증을 크게 분류하면 원인에 따라 거짓 (혈장량 감소와 관련이 있는 경우; Gaisbock 증후군), 원발성, 이차성으로 분류할 수 있습니다.
이차성 적혈구증가증은 적혈구생성인자 (erythropoietin, EPO) 증가와 관련이 있습니다.
EPO는 조직의 저산소증에 적응하기 위해 생리학적으로 적절하게 증가하는 경우가 있습니다.
폐질환, 고산지대 주민, 일산화탄소 중독, 고친화 혈색소병증 등이 이에 해당됩니다.
EPO가 비정상적으로 과도하게 생산되는 경우로는 신장낭, 신장동맥협착, 딴곳 (ectopic) EPO 생산 종양 등이 있습니다.
가족 적혈구증가증도 드물게 있는데, EPO 수치는 정상이지만 돌연변이에 의해 EPO 수용체가 과도하게 반응하는 경우입니다.
정상 수치 (참고 범위)
보통 혈색소 수치가 남성 17.0 g/dL, 여성 15.0 g/dL 이상인 경우 비정상적으로 증가한 것으로 봅니다.
적혈구용적률 (hematocrit, Hct)은 남성 50%, 여성 45% 이상인 경우 증가한 것으로 봅니다.
적혈구량의 정상 범위는 남성 <36 mL/kg, 여성 <32 mL/kg 입니다.
EPO는 4~24 mU/mL정도를 정상으로 보며, 검사 방법에 따라 차이가 있습니다.
임상 양상 (증상)
적혈구증가증의 원인을 감별진단할 때, 문진에서 흡연력, 고산지대 거주 여부, 선천성심장질환, 무산소호흡증, 만성폐질환 등을 확인해야 합니다.
적혈구증가증은 특별한 증상 없이 우연히 발견될 수 있습니다.
무증상인 경우, 적혈구량 증가에 의한 증상이 있는 경우, 적혈구량 증가를 초래한 기저질환에 의한 증상이 있는 경우로 나누어 생각할 수 있습니다.
적혈구량이 증가한 경우의 증상은 말초허혈, 간정맥혈전증 (Budd-Chiari syndrome) 등이 있고 그 중에 복부혈관 혈전증이 흔합니다.
신경학적 증상으로 어지러움, 이명, 두통, 시력장에 등이 있을 수 있고, 고혈압으로 나타나는 경우도 있습니다.
진성적혈구증가증 (polycythemia vera) 환자는 물원인가려움증, 간비장종대 (hepatosplenomegaly)에 의한 증상이 있을 수 있습니다.
쉽게 멍이 드는 증상, 코피, 위장관 출혈, 소화성 궤양도 있을 수 있습니다.
저산소혈증이 있는 환자에서는 청색증, 두통, 혼미, 피로감 등이 있을 수 있습니다.
적혈구증가증 환자는 대개 붉은 안색을 보입니다.
청색증, 우좌지름길 (right to left shunt) 등 선천성심장병 소견이 성인에서 나타나는 경우는 팔로증후군, 아이젠멩거증후군 등의 가능성이 있습니다.
적혈구증가증이 있으면 혈액의 점도가 증가하여 폐도맥압력을 증가시키고 저산소혈증에 의해 폐혈관 저항이 증가되어 폐심장증 (cor pulmonale)을 유발할 수 있습니다.
진단 검사 (감별진단)
일단 complete blood count (CBC)에서 Hb, Hct이 증가되어 있는 것을 확인하는 것이 적혈구증가증 감별진단의 시작입니다.
원칙적으로는 적혈구량을 측정해야 합니다.
동위원소 확산원칙을 이용하는 방법인데, 방사성 동위원소 51C 표지한 자가적혈구를 환자에 주입하고, 일정 시간 (2시간 이상) 경과 후 채혈하여 방사능을 측정하는 것입니다.
적혈구량이 정상이면 거짓 적혈구증가증입니다 (혈장량 감소).
실제로는 위와 같은 적혈구량 측정 방법은 번거롭고 다른 검사들로 커버할 수 있기 때문에 생략하는 경우가 많습니다.
현실적인 진단적 접근 방법은 EPO 측정, JAK2 유전자 검사, 복부 초음파 검사 (비장비대 확인)를 하는 것입니다.
원칙적으로는 적혈구량이 증가되어 있는 경우, 다음으로 erythropoietin (EPO)를 측정해야 합니다.
EPO 수치가 감소되어 있는 경우, 진성 적혈구증가증의 가능성이 높습니다.
JAK2 V617F (c.Val617Phe) 돌연변이는 진성 적혈구증가증 환자의 90~95%에서 나타납니다.
이 돌연변이가 없다면 대부분 JAK2 exon 12에 돌연변이가 있습니다.
부가적인 정보로 백혈구 수, 호염기구의 절대 수, 혈소판 소가 증가되어 있으면 진성 적혈구증가증을 조금 더 의심할 수 있습니다.
EPO가 증가되어 있는 경우에는 저산소증에 의한 생리적인 반응인지, 자율적인 생성인지를 감별해야 합니다.
동맥 산소포화도가 92% 미만으로 낮은 경우에는 심장 질환, 폐질환, 고산지대 거주 여부를 확인해야 합니다.
흡연자인데 산소포화도가 정상인 경우, 산소가 일산화탄소로 치환되어 EPO 수치가 증가할 수 있습니다.
일산화탄소 혈색소 수치를 측정할 수 있다면, 이것이 증가된 경우 흡연으로 인한 적혈구증가증이라고 진단할 수 있습니다.
적혈구 증가로 인한 합병증 (위의 증상 부분 참조)이 있기 떄문에, 금연을 하지 못하는 경우 정맥절개술 (phlebotomy, 사혈)을 고려할 수 있습니다.
산소포화도가 정상이고 비흡연자인 경우는, 산소를 조직에 유리 (release)하지 못하는 비정상적인 혈색소를 가진 경우 (산소-혈색소 친화력이 증가되어 있는지 검사 가능)이거나, 정상적인 음성 피드백 (negative feedback)에 반응하지 않고 EPO를 지속적으로 생성하는 경우입니다.
이러한 경우에는 EPO를 생성하는 종양이 체내에 있는지 검사해야 합니다.
간암, 자궁평활근종, 신장암, 신장낭종 등을 배제하기 위해 복부 골반 CT (abdominopelvic CT, APCT)를 촬영할 수 있습니다.
소뇌혈관종도 EPO를 생성할 수 있는데, 이 경우는 적혈구증가증에 의한 증상보다는 종양 자체에 의한 국소적인 신경학적 증상이 더 흔합니다.
적혈구증가증의 진단 흐름을 요약하면 다음과 같습니다.
1. 적혈구량 정상: 거짓(비교)적혈구증가증
2. 적혈구량 증가: EPO 측정
3. EPO 감소: 진성 적혈구증가증 의심, JAK2 유전자 돌연변이 검사 등으로 확진
4. EPO 증가: 동맥혈 산소포화도 측정
5. 동맥혈 산소포화도 감소: 심장, 폐질환 감별진단 (만성 폐질환, 고산지대 거주 여부, 동정맥 또는 심장 내 지름길 (shunt))
6. 동맥혈 산소포화도 정상: 흡연 여부 확인
7. 흡연자인 경우: 일산화탄소 혈색소치 측정하여 증가되어 있으면 흡연에 의한 적혈구증가증이라고 진단.
8. 비흡연자인 경우: 혈색소 산소친화도 측정
9. 혈색소 산소친화도 증가: 고산소-친화성 혈색소병증
10. 혈색소 산소친화도 정상: EPO 생성 종양을 확인하기 위한 각종 영상 검사
정맥신우조영술, 신장초음파 -> 신장암, 신장낭종
두부 CT -> 소뇌혈관종
복부-골반 CT -> 간암, 자궁평활근종
적혈구증가증의 다양한 원인을 정리하면 다음과 같습니다.
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진성적혈구증가증 (polycythemia vera) |
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저산소증 (hypoxia) |
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일산화탄소 중독 |
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고산지대 거주 |
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폐질환 |
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고친화도 혈색소 (high-affinity hemoglobin) |
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수면무호흡증후군 |
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호흡중추이상 |
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좌우심장단락 (shunt) |
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신장 질환 |
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신장낭종 |
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물콩팥증 (hydronephrosis) |
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신동맥협착증 |
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초점사구체신염 |
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신장이식 |
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종양 (주로 EPO 생성 종양) |
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신장암 |
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간암 |
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소뇌 혈관모세포종 |
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부신선종 |
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갈색세포종 |
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수막종 |
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자궁섬유근육종 |
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가족성 (정상 혈색소 기능) |
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적혈구성장인자 수용체 변성증 |
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Diphosphoglycerate mutase deficiency |
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바터증후군 |
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안드로겐 치료 |
진성 적혈구증가증 (polycythemia vera)에 대해서는 별도의 글에서 다룹니다.
2019/06/12 - [의학/진단검사의학] - 진성적혈구증가증 증상 (polycythemia vera) (JAK2) (골수증식종양)
2019/06/12 - [의학/진단검사의학] - 진성적혈구증가증 (polycythemia vera) 검사, WHO 진단 기준 (JAK2) (골수증식종양)
2019/06/13 - [의학/진단검사의학] - 진성적혈구증가증 (polycythemia vera) 치료 (아스피린 aspirin, hydroxyurea 등)
